(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach
Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf
erforderlich ist, verpflichtet,
1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art
und Umfang der Leistung,
2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen
und Zusammenarbeit der Rehabilitationsträger nach den §§ 10 bis 12 des Neunten
Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3. bei Arbeitsunfähigkeit
a) zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen
der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b) zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit,
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer
Dienst) einzuholen.
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere
in Fällen anzunehmen, in denen
a) Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für
kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig
auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b) die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit
der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig
geworden ist.
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über
die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die
Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung
der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen
Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit
eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.
(1b) Der Medizinische Dienst überprüft bei Vertragsärzten, die nach §
106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 geprüft werden, stichprobenartig und zeitnah Feststellungen
der Arbeitsunfähigkeit. Die in § 106 Abs. 2 Satz 3 genannten Vertragspartner
vereinbaren das Nähere.
(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 unter Zugrundelegung
eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig
bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in
Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn
Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt
insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an
eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2. entfallen
3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit
nur im Ausland möglich ist (§ 18),
4. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen
erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
5. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar
ist (§ 27 Abs. 2).
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst
prüfen lassen
1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33);
der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen
Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung
des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.
3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern
ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3 a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten
zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung oder zu den
Pflegestufen nach den §§ 4 und 9 der Pflege-Personalregelung in vergleichbaren
Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die
Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen
lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten
enthalten.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als
der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst
oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische
Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der
Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und
für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen,
insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben
nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach §
116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 281 Absatz 1a Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und das Bundesministerium des Innern vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen
Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in
die ärztliche Behandlung einzugreifen.