Der Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Seit 01.01.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege, sie ist auch nicht mehr Gegenstand der seit dem 01.01.2017 geltenden Begutachtungs-Richtlinien.
Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form.
Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge:
Sofern der monatliche Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung inklusive der Ausbildungsumlage, wenn diese für die Pflegeeinrichtung entfällt, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung.
Beispiel 1 |
Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 lebt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Pflegebedingte Aufwendungen = 1.600,00 EUR Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung = 900,00 EUR Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.775,00 EUR. Hiervon werden 175,00 EUR für Unterkunft und Verpflegung verwendet. |
Für Versicherte, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung.
Die Pflegesätze und der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) werden ab 01.01.2017 in der Regel auf Grundlage einer monatlichen Durchschnittsbetrachtung auf Basis von 30,42 Tagen als täglicher und monatlicher Wert im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen ermittelt, d. h. es wird unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendertage des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen gerechnet.
Beispiel 2 Teil 1 |
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Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 lebt im Februar (28 Kalendertage) in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. |
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Pflegebedingte Aufwendungen |
= 1.600,09 EUR |
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung |
= 900,13 EUR |
Ergebnis: Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.262,00 EUR. Bei einem Monat mit 28 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zu Grunde gelegt. |
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Teil 2 |
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Auch im März (31 Kalendertage) lebt die Pflegebedürftige in der Einrichtung. |
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Pflegebedingte Aufwendungen |
= 1.600,09 EUR |
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Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung |
= 900,13 EUR |
Ergebnis: |
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Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.262,00 EUR. Bei einem Monat mit 31 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zu Grunde gelegt. |
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Bei einem Wechsel des Pflegegrades oder bei einem Heimwechsel im laufenden Monat wird hinsichtlich der pflegebedingten Aufwendungen jedoch von den tatsächlichen Kalendertagen des jeweiligen Monats ausgegangen. Die Berechnung der Höhe der pflegebedingten Aufwendungen erfolgt entsprechend des jeweiligen Pflegegrades kalendertäglich. Die Berechnung der Höhe der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskosten erfolgt hingegen mit 30,42 Tagen.
Beispiel 3 |
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Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 in einer vollstationären Einrichtung wird aufgrund eines Höherstufungantrags ab 14.04. in den Pflegegrad 3 eingestuft. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 45,00 EUR für den Pflegegrad 2 und 60,00 EUR für den Pflegegrad 3. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 27,00 EUR. |
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vom 01.04. bis 13.04. Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 (13 Tage x 45,00 EUR) |
= 585,00 EUR |
vom 14.04. bis 30.04. Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 (17 Tage x 60,00 EUR) |
= 1.020,00 EUR |
Gesamt: |
= 1.605,00 EUR |
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Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27,00 EUR) |
= 821,34 EUR |
Ergebnis: Im Monat April betragen die pflegebedingten Aufwendungen insgesamt 1.605,00 EUR. Da die Pflegekasse für den Monat April den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.262,00 EUR. Daher übernimmt sie für den Zeitraum vom 01.04. bis zum 13.04. pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 585,00 EUR. Für den Zeitraum vom 14.04. bis zum 30.04. werden die pflegebedingten Kosten in Höhe von 677,00 EUR (1.262,00 EUR – 585,00 EUR) übernommen. Da die Kosten für Unterkunft und Verpflegung für den vollen Monat zu berechnen sind, werden diese mit 30,42 Tagen berechnet. |
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Beispiel 4 |
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Der Sachverhalt und die täglichen Kosten sind wie in Beispiel 3, jedoch erfolgt die Höherstu-fung in den Pflegegrad 3 ab 14.05. |
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vom 01.05. bis 13.05. Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2 (13 Tage x 45,00 EUR) |
= 585,00 EUR |
vom 14.05. bis 31.05. Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3 (18 Tage x 60,00 EUR) |
= 1.080,00 EUR |
Gesamt: |
= 1.665,00 EUR |
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Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27,00 EUR) |
= 821,34 EUR |
Ergebnis: Da die Pflegekasse für den Monat Mai den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.262,00 EUR. Da die Kosten für Unterkunft und Verpflegung für den vollen Monat zu berechnen sind, werden diese auch in einem Monat mit 31 Tagen mit 30,42 Tagen berechnet. |
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Für die Pflegesätze im vollstationären Bereich sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht von der Pflegekasse gedeckten Kosten vorzusehen (einrichtungseinheitlicher Eigenanteil). Damit wird erreicht, dass der von den Pflegebedürftigen bzw. von dem Sozialhilfeträger zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt (vgl. § 84 Abs. 2 SGB XI).
Es besteht die Möglichkeit, Leistungen der vollstationären Pflege mit ambulanten Pflegeleistungen zu kombinieren und unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Budgets nach § 36 Abs. 3 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Bei der Ermittlung der Höhe der Geldleistung sind die Regelungen der Kombinationsleistung gemäߧ 38 Satz 2 SGB XI anzuwenden (vgl. Ziffer 3 zu § 38 SGB XI). Folglich ist der im Rahmen der vollstationären Pflege in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.
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Beispiel |
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Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 lebt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung und wird in der Zeit vom 08.03. bis 15.03. in der Familie gepflegt. |
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Verringerte pflegebedingte Aufwendungen nach § 87a Abs. 1 Satz 7 SGB XI (75 v. H.) wegen Pflege im häuslichen Bereich vom 01.03. bis 31.03. (unter Berücksichtigung der Regelungen für Abwesenheitszeiten) = |
1.420,00 EUR |
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Ergebnis: |
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Bei Inanspruchnahme |
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a) der Sachleistung: |
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Restanspruch (1.612,00 EUR – 1.420,00 EUR) |
= 192,00 EUR |
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b) des Pflegegeldes: |
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Pflege in häuslicher Umgebung in der Zeit vom 08.03. bis 15.03. |
= 8 Tage |
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Sachleistungsanteil (1.420,00 EUR von 1.612,00 EUR) |
= 88,09 v. H. |
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Geldleistungsanteil |
= 11,91 v. H. |
| Es besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld für den Monat März in Höhe von 23,12 EUR (11,91 v. H. von 728,00 EUR = 86,70 EUR x 8 : 30). | |
(1) Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf die volle Sachleistung, d. h. Leistungen der häuslichen Pflege können bis zu den in § 36 Abs. 3 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen der einzelnen Pflegegrade ausgeschöpft werden. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI. Bei Zahlung von Pflegegeld ist nach § 37 Abs. 2 SGB XI anteiliges Pflegegeld für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu zahlen. Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig vom Pflegegrad, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.774,00 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Wird für die Kurzzeitpflege der nicht verbrauchte Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI verwendet, erhöht sich der Leistungsanspruch auf bis zu 3.386,00 EUR im Kalenderjahr. Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die nicht durch Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege belegt sind, ggf. die Zahlung der Sachleistung bis zu den in § 36 Abs. 3 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen bzw. das anteilige Pflegegeld in Betracht.
(2) Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht auch für den Teilmonat Anspruch auf den vollen Pauschbetrag. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
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Beispiel Kostenübernahme der Kurzzeitpflege: vom 01.03. bis 19.03.2017 = 19 Tage x 64,68 EUR = 1.228,92 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.228,92 EUR den Höchstbetrag von 1.774,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 1.228,92 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden. Kostenübernahme der vollstationären Pflege: vom 20.03. bis 31.03. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen zusammen mit den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 1.204,80 EUR (816,00 EUR + 388,80 EUR) den monatlichen Pauschbetrag von 1.775,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 1.204,80 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen. |
Zur Kombination der Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) vgl. Ziffer 6 zu § 42 SGB XI.
Die Pflegekasse zahlt den dem pflegebedürftigen Heimbewohner zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an das Pflegeheim. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Der von der Pflegekasse zu zahlende Leistungsbetrag wird zum 15. des laufenden Monats fällig (§ 87a Abs. 3 SGB XI).
Die Leistungsvorschriften machen zur Ermittlung der Höhe des für den jeweiligen pflegebedürftigen Heimbewohner zu zahlenden Leistungsbetrages eine konkrete Angabe der Entgelthöhe je nach zu berücksichtigender Vergütungsform notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnungen erfolgen, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben. Aus der Fälligkeit der zu zahlenden Leistungsbeträge zum 15. eines jeden Monats für den laufenden Monat ergibt sich die Notwendigkeit, Änderungen in der Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages – etwa infolge von zeitweiser Abwesenheit bzw. bei Tod des Pflegebedürftigen – im Folgemonat zu korrigieren.
Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht auch für den Teilmonat ein Anspruch auf den Pauschbetrag. Die Zahlungspflicht der Heimbewohner und der Pflegekasse endet mit dem Tag, an dem der Pflegebedürftige aus dem Heim entlassen wird oder verstirbt (§ 87a Abs. 1 Satz 2 SGB XI).
Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert. Liegt die Summe der Aufwendungen unter dem Pauschbetrag des jeweiligen Pflegegrades, ist eine Begrenzung vorzunehmen. Im umgekehrten Fall ist der Pauschbetrag zu zahlen.
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Beispiel 1 Kostenübernahme der vollstationären Pflege: vom 05.03. bis 31.03. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2.287,44 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 2.005,00 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen. |
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Beispiel 2 Kostenübernahme der vollstationären Pflege: vom 01.04. bis 07.04. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen zusammen mit den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 631,61 EUR den Pauschbetrag von 770,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 631,61 EUR zur Auszahlung gelangen. |
(2) Bei Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen am letzten Tag eines Monats, werden die täglichen pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung hingegen nicht mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert, sondern der volle Monat mit 30,42 Tagen berechnet.
Beispiel 3 Kostenübernahme der vollstationären Pflege: Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 45,00 EUR) = 1.368,90 EUR Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27,00 EUR) = 821,34 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.368,90 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 770,00 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen. |
Beispiel 4 Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 verstirbt am 28.02. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 45,00 EUR. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung betragen täglich 27,00 EUR. Kostenübernahme der vollstationären Pflege: Pflegebedingte Aufwendungen (30,42 Tage x 45,00 EUR) = 1.368,90 EUR Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (30,42 Tage x 27,00 EUR) = 821,34 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.368,90 EUR den Pauschbetrag in Höhe von 770,00 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den Pauschbetrag zu begrenzen. |
In Fällen, in denen Pflegebedürftige im Laufe des Monats die (bisherige) vollstationäre Pfle- geeinrichtung wechseln, wird der – bisherigen – Pflegeeinrichtung der Pauschbetrag zur Ver- fügung gestellt. Dieser ist jedoch im Falle eines Heimwechsels ausschließlich für die pflege- bedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungs- pflege und der Betreuung in pauschalierter Form zu verwenden. An die neue Pflegeeinrichtung kann ggf. noch der verbleibende Betrag des noch nicht ausgeschöpften Leistungsbetrages nach § 43 SGB XI gezahlt werden. Sofern der Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung ggf. inklusive der Ausbildungsumlage in der neuen Pflegeeinrichtung, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung für die aufnehmende Pflegeeinrichtung (vgl. Ziffer 2). Allerdings darf nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung den Verlegungstag berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
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Beispiel 1 Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung A: vom 01.05. bis 13.05. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.184,17 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 2.005,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 1.184,17 EUR an die Pflegeeinrichtung A gezahlt werden. Für Einrichtung B stehen noch 820,83 EUR (2.005,00 EUR – 1.184,17 EUR) zur Verfügung. Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung B: vom 14.05. bis 31.05. Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da bereits die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.525,86 EUR den Restbetrag des noch nicht ausgeschöpften Pauschbetrages von 820,83 EUR übersteigt, ist die Zahlung an die Pflegeeinrichtung B auf 820,83 EUR zu begrenzen. |
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Beispiel 2 Kostenübernahme der vollstationären Pflege in Pflegeeinrichtung A: vom 01.05. bis 27.05. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2.459,43 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1.775,00 EUR übersteigen, ist die Leistungshöhe auf den monatlichen Pauschbetrag von 1.775,00 EUR zu begrenzen. An die Pflegeeinrichtung B kann somit keine Zahlung mehr erfolgen. |
Ein Pflegeplatz ist bei vorübergehender Abwesenheit eines Pflegebedürftigen für einen Zeitraum von bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr freizuhalten. Der Abwesenheitszeitraum verlängert sich über die 42 Tage hinaus bei vollstationärer Krankenhausbehandlung und bei Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser Aufenthalte. Für diesen Zeitraum besteht Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI (§ 87a Abs. 1 Satz 5 SGB XI).
Während der ersten drei Abwesenheitstage hat das Pflegeheim Anspruch auf die volle Pflegevergütung. Für Abwesenheitszeiten von mehr als drei Tagen sind in den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI Abschläge von mindestens 25 v. H. der Pflegevergütung, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung und der Zuschläge nach § 92b SGB XI (integrierte Versorgung) vorzusehen.
Das Nähere zur Berechnung der Abwesenheitszeiträume und zur Kürzung der Pflegevergütung regeln die Rahmenverträge nach § 75 SGB XI.
Diese vertraglichen Regelungen finden bei der Ermittlung der pflegebedingten Aufwendungen Berücksichtigung.
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Beispiel |
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Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 wird am 10.05. aus einer vollstationären Pflegeeinrichtung in ein Krankenhaus aufgenommen; die Rückverlegung erfolgt am 24.05.2017. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen betragen 68,56 EUR. Während vorübergehender Abwesenheit verringerte pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 51,42 EUR berechnet. Mai 2017 Pflegebedingte Aufwendungen = 68,56 EUR x 30,42 Tage = 2.085,60 EUR = 1.914,20 EUR Da die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.914,20 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 770,00 EUR übersteigen, beträgt die Leistungshöhe 770,00 EUR. |
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Erhöht sich der Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen und wird aufgrund eines Höherstufungsantrages oder einer Wiederholungsbegutachtung im laufenden Monat ein höherer Pflegegrad zuerkannt, ist für den Leistungsbeginn § 48 SGB X zu beachten (vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI). Fällt der Leistungsbeginn des höheren Pflegegrades nicht auf den ersten eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats maßgeblich.
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Beispiel:
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Pflegebedürftiger des Pflegegrads 3 |
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Antrag auf Höherstufung am |
28.03. |
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Begutachtung durch den MDK am |
05.05. |
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Pflegegrad 4 liegt bereits vor ab |
08.02. |
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Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat Februar Pflegebedingte Aufwendungen vom 01.02. bis 07.02.2017 |
521,92 EUR |
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Pflegebedingte Aufwendungen vom 08.02. bis 28.02. |
1.813,98 EUR |
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2.335,90 EUR |
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Kostenübernahme für vollstationäre Pflege für den Monat März
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Pflegebedingte Aufwendungen vom 01.03. bis 31.03. |
2.627,68 EUR |
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Ergebnis: |
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Die Pflegeeinrichtung hat erst ab dem 08.02. einen Anspruch auf die höhere Vergütung. Da die zu berücksichtigenden pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 2.335,48 EUR den monatlichen Pauschbetrag (des Pflegegrades 4) in Höhe von 1.775,00 EUR übersteigt, ist die Zahlung auf den Pauschbetrag zu begrenzen. Im Monat März ist die Zahlung auch auf den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1.775,00 EUR zu begrenzen. |
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Erhöht sich der Pflegebedarf des Pflegebedürftigen, sollte der Pflegebedürftige einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad stellen, da die Pflegeeinrichtung Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung hat, die dem Pflegeaufwand des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit entspricht.
Die Pflegeeinrichtung kann den Pflegebedürftigen schriftlich auffordern einen Höherstufungsantrag bei seiner Pflegekasse zu stellen. Die Pflegeeinrichtung hat allerdings – ggf. anhand der Pflegedokumentation – gegenüber dem Pflegebedürftigen zu begründen, aus welchen Tatsachen heraus ein höherer Pflegeaufwand besteht. Die Aufforderung zur Stellung eines Antrages auf Höherstufung ist auch der Pflegekasse und ggf. dem zuständigen Träger der Sozialhilfe, sofern der Pflegebedürftige Leistungen des Trägers der Sozialhilfe erhält, zuzuleiten. Weigert sich der Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung bei seiner Pflegekasse zu stellen, kann die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen oder dem Kostenträger (Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen. Diese Regelung hält allerdings an dem Selbstbestimmungsrecht hinsichtlich der Antragstellung des Pflegebedürftigen fest. D. h. bei fortbestehender Verweigerung des Pflegebedürftigen, kann die Pflegekasse nur auf der Grundlage des aktuellen Leistungsbescheides die Leistungen gewähren (vgl. auch § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB XI). Insofern kommt als o. g. Kostenträger nicht die Pflegekasse in Betracht.
Pflegebedürftige sollten im Rahmen der Beratung darauf hingewiesen werden, dass ihnen durch die Einführung des einrichtungseinheitlichen Eigenanteils nach § 84 Abs. 2 SGB XI durch die Höherstufung keine höheren Eigenanteile entstehen.
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Beispiel 1 |
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Aufforderung zu einem Höherstufungsantrag am |
27. 01. |
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Der Pflegebedürftige weigert sich, den Antrag zu stellen. |
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Die Pflegeeinrichtung kann den nächst höheren |
01.03. |
Stellt der Pflegebedürftige, nach Aufforderung durch die Pflegeeinrichtung, einen Höherstufungsantrag, ist der MDK oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter einzuschalten. Werden die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad durch den MDK oder den beauftragten Gutachter nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse auf der Grundlage des Gutachtens des MDK oder des von ihr beauftragten Gutachters eine Höherstufung ab, hat die Pflegeeinrichtung dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen. Der Rückzahlungsbetrag ist mit wenigstens 5 v. H. zu verzinsen.
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Beispiel 2 Erhebung der höheren pflegebedingten Aufwendungen durch die Pflegeeinrichtung vom 28.02. bis 30.04. Erhöhter Betrag insgesamt 1.145,00 EUR Begutachtung durch den MDK, dass ein höherer Pflegegrad nicht vorliegt am 19.04. Verzinsung 9,72 EUR Rückzahlungsbetrag insgesamt 1.154,72 EUR |
Sofern die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vorliegen siehe Ziffer 9.
Begeben sich Pflegebedürftige in nicht zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen (keine Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI), können keine Leistungen der vollstationären Pflege erbracht werden.
Wird allerdings die Pflege durch einen zugelassenen Pflegedienst erbracht, besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI.
Dies gilt auch dann, wenn die stationäre Einrichtung selbst einen zugelassenen ambulanten Pflegedienst betreibt, der die Leistungen erbringt. Dem Pflegebedürftigen muss jedoch die Möglichkeit gegeben werden, von seinem Wahlrecht (§ 2 Abs. 2 SGB XI) Gebrauch machen zu können.
Im Übrigen besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI.