(1) In Fällen, in denen weder häusliche Pflege (§§ 36 bis 38 und 39 SGB XI), noch teilstationäre Pflege (§ 41 SGB XI) möglich ist, haben Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 für die Dauer von bis zu acht Wochen je Kalenderjahr Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI) in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll. Der Anspruchsberechtigte wird für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Einrichtung im Sinne der §§ 71 Abs. 2, 72 SGB XI aufgenommen und dort gepflegt. In Betracht kommt die Kurzzeitpflege
Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können den ihnen zustehenden Entlastungsbetrag nach § 45b Absatz 1 SGB XI im Wege der Kostenerstattung für Leistungen der Kurzzeitpflege einsetzen.
(2) Insbesondere, wenn Pflegebedürftigkeit noch nicht festgestellt wurde, kann es bei dem Übergang aus einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung zu Problemen kommen. Eine zügige Begutachtung durch den MD oder durch den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Krankenhaus bzw. der stationären Rehabilitationseinrichtung ist für einen reibungslosen Übergang unumgänglich. Von daher ist die Begutachtung durch den MD oder durch den von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags des Versicherten bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn der Versicherte sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet. In regionalen Vereinbarungen kann diese Frist verkürzt werden (vgl. Ziffer 4 zu § 18 SGB XI). Zudem ist eine verbindliche Rahmenempfehlung auf der Grundlage des § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V erforderlich, die den nahtlosen Übergang aus dem Krankenhaus in den häuslichen, teilstationären (einschl. Kurzzeitpflege) und vollstationären Pflegebereich regelt.
(1) Sofern für Pflegebedürftige keine geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen vorhanden sind, kann die Kurzzeitpflege auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen oder anderen geeigneten Einrichtungen durchgeführt werden. Dieser weitergehende Anspruch steht allen Pflegebedürftigen mindestens des Pflegerades 2, zur Verfügung. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege nach Absatz 4 gilt nicht für Menschen mit Behinderung, die in Einrichtungen wohnen und ggf. in den Ferien oder an den Wochenenden für die „Kurzzeitpflege“ in dieser Einrichtung bleiben.
(2) Einrichtungen sind für die Kurzzeitpflege von Pflegebedürftigen geeignet, wenn sie aufgrund der räumlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind, die vollstationäre Pflege und Betreuung für die Dauer der Kurzzeitpflege – ggf. auch unter Einbeziehung externer Unterstützung, etwa durch einen ambulanten Pflegedienst – sicher zu stellen. Dies wird regelmäßig bei entsprechenden Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und bei Einrichtungen, die mit einem anderen Sozialleistungsträger eine entsprechende Leistungsvereinbarung abgeschlossen haben, zu unterstellen sein. Darüber hinaus ist die Eignung der Einrichtung im Einzelfall zu prüfen.
(1) Ist eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen in der Vorsorge- oder Rehabili-tationseinrichtung notwendig, in der die Pflegeperson eine Maßnahme der medizinischen Vor-sorge oder Rehabilitation durchführt, besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege (§ 42 Abs. 4 SGB XI).
Für die Leistungsgewährung müssen mit der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung keine Zulassung und auch keine vergütungsrechtlichen Vereinbarungen nach dem SGB XI bestehen.
(2) Handelt es sich bei der Pflegeperson um einen nahen Angehörigen des Pflegebedürftigen, besteht seit dem 01.01.2019 gemäß § 40 Abs. 3 Satz 2 SGB V ein Anspruch auf die Versorgung des Pflegebedürftigen, wenn dieser in derselben Einrichtung wie der nahe Angehörige des Pflegebedürftigen aufgenommen wird. Der Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse des nahen Angehörigen umfasst neben der pflegerischen Versorgung die Unterkunft und Verpflegung sowie die Übernahme der erforderlichen Reisekosten (§ 60 Abs. 5 SGB V) des Pflegebedürftigen. Während des Aufenthaltes in der Einrichtung wird das Pflegegeld für die ersten 28 Tage weitergezahlt (vgl. Ziffer 3 zu § 34 SGB XI). Der Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI bleibt unberührt.
Erfolgt die Versorgung des Pflegebedürftigen in einer anderen Einrichtung als in der der pflegende Angehörige aufgenommen ist, koordiniert die Krankenkasse gemeinsam mit der Pflegekasse die erforderliche Versorgung. In diesem Fall erfolgt die Leistungsgewährung nach § 42 SGB XI. Auch in diesem Fall werden die Reisekosten des Pflegebedürftigen zunächst von der Krankenkasse des pflegenden Angehörigen übernommen, diese sind jedoch von der Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu erstatten (§ 60 Abs. 5 SGB V).Die gegenüber der Krankenkasse zu erstattenden Reisekosten werden nicht auf den Leistungshöchstbetrag nach § 42 SGB XI angerechnet. Für den Erstattungsanspruch der zuständigen Krankenkasse ist maßgeblich, dass zu Beginn der Rehabilitation des pflegenden Angehörigen bzw. des Aufenthaltes des Pflegebedürftigen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung ein Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI besteht. Unerheblich ist, ob dieser ggf. im Laufe des Aufenthaltes und damit vor Ablauf der Rehabilitation des pflegenden Angehörigen ausgeschöpft ist. Kein Anspruch auf Erstattung der Reisekosten besteht hingegen, wenn die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI bereits zum Beginn der Rehabilitation des pflegenden Angehörigen und der damit verbundenen Unterbringung des Pflegebedürftigen in der Kurzzeitpflege ausgeschöpft ist und daher kein Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI besteht. Da die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in Anspruch genommen werden, wird während der Gewährung der Leistungen der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI gezahlt.
Zu den Einzelheiten der Versorgung des Pflegebedürftigen während einer stationären Rehabilitation des pflegenden Angehörigen gemäß § 40 Abs. 3 SGB V wird auf das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene vom 08.05.2019 zu den Auswirkungen des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflegepersonal-Stärkungsgesetz – PpSG) auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach §§ 40, 41 SGB V verwiesen.
Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in dem anerkannten Pflegegrad zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung von Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, die Pflegebedürftigkeit mindern sowie einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und der Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen.
Zu diesen allgemeinen Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall:
Darüber hinaus haben Pflegebedürftige (Pflegegrad 1 bis 5) in teil- und vollstationären Einrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung. Diese Leistung wird über einen gesonderten Zuschlag zur Pflegevergütung abgegolten (vgl. § 43b SGB XI).
(1) Der Anspruch auf die Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen im Kalenderjahr begrenzt, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür bis zu 1.774,00 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Ergänzend hierzu kann der Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI in Höhe von bis zu 1.612,00 EUR für die Kurzzeitpflege verwendet werden, wenn die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. In diesem Fall erhöht sich der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege auf bis zu 3.386,00 EUR im Kalenderjahr. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag ist auf den Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI anzurechnen. Für die Dauer der Kurzzeitpflege wird das bisher bezogene Pflegegeld für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr zur Hälfte fortgezahlt (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).
Sofern die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI hinsichtlich der Dauer ausgeschöpft sind, kann ein eventuell noch verbleibender Leistungsbetrag ebenfalls für die Kurzzeitpflege verwendet werden.
Beispiel 1 Ein Pflegegeldempfänger des Pflegegrades 2 befindet sich erstmalig vom 05.05.2022 bis 06.05.2022 (2 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Vom 18.05.2022 bis 22.05.2022 (5 Kalendertage) nimmt er erneut Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen jeweils 62,50 EUR. Kurzzeitpflege vom 05.05. bis 06.05.2022 |
|
Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege |
= 125,00 EUR |
Berechnung des Pflegegeldanspruchs: |
= 21,07 EUR |
Kurzzeitpflege vom 18.05. bis 22.05.2022 |
|
Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege |
= 312,50 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
= 21,07 EUR |
für den 19.05. bis 21.05.2022 |
= 15,80 EUR |
Ergebnis: m laufenden Kalenderjahr besteht noch ein Restanspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege für 49 Kalendertage und in Höhe von 1.336,50 EUR (1.774,00 EUR – 125,00 EUR – 312,50 EUR). Das Pflegegeld wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege (05.05.2022 und 06.05.2022) in voller Höhe gezahlt. Für den Zeitraum vom 18.05.2022 bis 22.05.2022 wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege (18.05.2022 und 22.05.2022) das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt. Vom 19.05.2022 bis 21.05.2022 wird hälftiges Pflegegeld gezahlt. |
|
Beispiel 2 Teil 1 Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 befindet sich erstmalig vom 09.03.2022 bis 31.03.2022 (23 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Vom 12.05.2022 bis 21.05.2022 (10 Kalendertage) nimmt er erneut Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen jeweils 60,50 EUR. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Verwendung des zur Verfügung stehenden Leistungsbetrags nach § 39 SGB XI. Kurzzeitpflege vom 09.03. bis 31.03.2022 |
|
Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege |
= 1.391,50 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
= 36,33 EUR |
für den 10.03. bis 30.03.2022 |
= 190,75 EUR |
Ergebnis: Für den Zeitraum vom 09.03.2022 bis 31.03.2022 werden Leistungen der Kurzzeitpflege in Höhe von 1.391,50 EUR in Anspruch genommen. Es besteht noch ein Restanspruch auf Kurzzeitpflege in Höhe von 382,50 EUR (1.774,00 EUR – 1.391,50 EUR). Das Pflegegeld wird für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege (09.03. und 31.03.) in voller Höhe gezahlt. Vom 10.03.2022 bis 30.03.2022 wird hälftiges Pflegegeld gezahlt. Teil 2 Der Pflegebedürftige befindet sich erneut vom 12.05.2022 bis 21.05.2022 (10 Kalendertage) in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Kurzzeitpflege vom 12.05.2022 bis 21.05.2022 |
|
Kostenübernahme der Leistungen der Kurzzeitpflege |
= 605,00 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
= 36,33 EUR |
für den 13.05.2022 bis 20.05.2022 |
= 72,67 EUR |
Ergebnis: Da der Pflegebedürftige im laufenden Kalenderjahr noch keine Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI in Anspruch genommen hat, kann er den Restbetrag der Kurzzeitpflege in Höhe von 382,50 EUR um den Betrag der Verhinderungspflege in Höhe von bis zu 1.612,00 EUR auf insgesamt 1.994,50 EUR erhöhen. Für die Zeit vom 12.05.2022 bis 21.05.2022 werden die Kosten der Kurzzeitpflege in Höhe von 605,00 EUR erstattet. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag aus der Verhinderungs- pflege in Höhe von 222,50 EUR (605,00 EUR – 382,50 EUR) wird auf den Leistungsbetrag der Verhinderungspflege in Höhe von 1.612,00 EUR angerechnet. Im laufenden Kalenderjahr besteht ein Restanspruch in Höhe von 1.389,50 EUR (1.612,00 EUR – 222,50 EUR), welcher sowohl für die Kurzzeitpflege als auch für die Verhinderungspflege zur Verfügung steht. Im laufenden Kalenderjahr wurde bereits für 23 Kalendertage ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Da der Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld für bis zu 56 Tagen im Kalenderjahr besteht, wird für den Zeitraum vom 12.05.2022 bis 21.05.2022 (10 Kalendertage) das Pflegegeld fortgezahlt. Am 12.05.2022 und am 21.05.2022 wird es in voller Höhe und im Zeitraum vom 13.05.2022 bis 20.05.2022 zur Hälfte gezahlt. |
|
Auf die Dauer des Leistungsanspruchs wird die Zeit der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI nicht angerechnet (vgl. Ziffer 1 Abs. 2 zu § 39 SGB XI). Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein
Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI – bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – ab 1.1. des Folgejahres für acht Wochen weiter besteht oder wiederauflebt. Wird eine Sachleistung durch Kurzzeitpflege unterbrochen, können im Monat der Aufnahme und der Entlassung jeweils Sachleistungen bis zur jeweiligen Wertgrenze im Sinne des § 36 SGB XI in Anspruch genommen werden.
(2) Pflegebedürftige können für Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, auch den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI einsetzen (vgl. Ziffer 2 zu § 45b SGB XI).
(3) Einige Kurzzeitpflegeeinrichtungen haben mit den Pflegekassen eine sog. "Abwesenheitsvergütung" (§§ 75 Abs. 2 Nr. 5, 87a Abs. 1 Sätze 5 und 6 SGB XI) vertraglich vereinbart. Die Pflegekassen erkennen entsprechende Regelungen an und erbringen die Leistungen bis zu dem in § 42 SGB XI genannten Betrag. Die Höhe der sog. "Abwesenheitsvergütung" ist auch aus dem zwischen dem Pflegebedürftigen und der Kurzzeitpflegeeinrichtung geschlossenen Vertrag zu entnehmen.
(4) Sofern die Kurzzeitpflege für Anspruchsberechtigte nicht in zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtungen, sondern in anderen geeigneten Einrichtungen durchgeführt wird (vgl. Ziffer 2) und in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen (zum Leistungsinhalt der Kurzzeitpflege vgl. Ziffer 4) enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen sind, sind grundsätzlich 60 v. H. des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen können davon abweichende pauschale Abschläge vorgenommen werden.
(5) Wird die Kurzeitpflege in Einrichtungen der medizinischen Vorsorgeoder Rehabilitation durchgeführt (vgl. Ziffer 3) und sind in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen (zum Leistungsinhalt der Kurzzeitpflege vgl. Ziffer 4) enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen, sind grundsätzlich 60 v. H. des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen können davon abweichende pauschale Abschläge vorgenommen werden.
(6) Fahrkosten werden im Rahmen des § 42 SGB XI nicht erstattet. Für eventuell in diesem Zusammenhang entstehende Fahrkosten kann der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI verwandt werden.
(7) Die Pflegekasse zahlt den dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungsbetrag mit befreiender Wirkung unmittelbar an die zugelassene Kurzzeitpflegeeinrichtung. Maßgebend für die Höhe des zu zahlenden Leistungsbetrages ist der Leistungsbescheid der Pflegekasse, unabhängig davon, ob der Bescheid bestandskräftig ist oder nicht. Die Ermittlung der Höhe des für den Pflegebedürftigen zu zahlenden Leistungsbetrages macht eine konkrete Angabe der Entgelthöhe notwendig. Die Angaben sollten zweckmäßigerweise durch Rechnung getroffen werden, soweit die Partner des Versorgungsvertrages keine abweichenden Regelungen getroffen haben.
Wird die Kurzzeitpflege in anderen geeigneten Einrichtungen oder in Einrichtungen der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbracht (vgl. Abs. 4 und 5), erfolgt eine Erstattung gegenüber dem Pflegebedürftigen.
Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 43a SGB XI und der häuslichen Pflege (§ 36 oder § 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z. B. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen nach § 42 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach § 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben Einrichtung i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach § 42 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 43a SGB XI abgegolten.
(1) Bei Ausschöpfen des Leistungsanspruchs der Kurzzeitpflege ggf. unter Berücksichtigung der Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI können Pflegebedürftigen bei Vorliegen der Voraussetzungen auch die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI zur Verfügung gestellt werden, wenn die Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI zur vollstationären Pflege zugelassen ist.
(2) Ist die Pflegeeinrichtung nicht nach § 72 SGB XI zur vollstationären Pflege zugelassen, kommt aufgrund der insoweit sichergestellten Pflege die Zahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI in Betracht.
Beispiel Tägliche Heimkosten: Pflegebedingte Aufwendungen 73,28 EUR Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Pflegebedürftige entscheidet sich für die Verwendung des zur Verfügung stehenden Leistungsbetrags nach § 39 SGB XI. Kurzzeitpflege vom 09.03. bis 07.05.2022 Kostenübernahme im Rahmen der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI (3.224,00 EUR : 73,28 EUR = 43,99 Tage, aufgerundet auf volle Tage) Kostenübernahme im Rahmen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI vom 22.04.2022 bis 30.04.2022 9 Kalendertage x 73,28 EUR = 659,52 EUR Da die Aufwendungen in Höhe von 939,69 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1.262,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 939,69 EUR übernommen werden. vom 01.05.2022 bis 07.05.2022 Da die Aufwendungen in Höhe von 730,87 EUR den monatlichen Pauschbetrag in Höhe von 1.262,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 730,87 EUR übernommen werden. nsgesamt werden für den Zeitraum vom 09.03.2022 bis 07.05.2022 Kosten in Höhe von 4.894,56 EUR (3.224,00 EUR + 939,69 EUR + 730,87 EUR ) übernommen. Berechnung der Pflegegeldansprüche: für den 10.03.2022 bis 21.04.2022 Ergebnis: Der Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege wird um die nicht verwendeten Mittel der Verhinderungspflege auf 3.386,00 EUR erhöht. Für den Zeitraum vom 09.03.2022 bis 21.04.2022 werden Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI in Höhe von 3.386,00 EUR gewährt. Für die Zeit vom 22.04.2022 bis 07.05.2022 werden Kosten in Höhe von 1.670,56 EUR (939,69 EUR + 730,87 EUR) auf Grundlage des § 43 SGB XI erstattet. Die Leistungen der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege sind für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft. Das Pflegegeld wird für den ersten Tag der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege (09.03.) in voller Höhe gezahlt. Vom 10.03. bis 21.04.2022 wird hälftiges Pflegegeld gezahlt. Ab 07.05.2022 wird wieder volles Pflegegeld gezahlt. |
Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig von dem Pflegegrad, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.774,00 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Dieser Leistungsrahmen erhöht sich entsprechend um 1.612,00 EUR, sofern der Pflegebedürftige den Höchstbetrag aus noch nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI, sofern die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, überträgt. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen. Bei einem Wechsel von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine andere Kurzzeitpflegeeinrichtung darf ebenfalls nur die aufnehmende Einrichtung den Verlegungstag berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).
|
Beispiel Berechnung des Entgeltes der Kurzzeitpflegeeinrichtung: vom 01.03.2022 bis 10.03.2022 = 10 Berechnungstage x 65,00 EUR = 650,00 EUR Kostenübernahme im Rahmen der Kurzzeitpflege: Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 650,00 EUR den Höchstbetrag von 1.774,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 650,00 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden. Kostenübernahme im Rahmen der vollstationären Pflege: vom 11.03.2022 bis 31.03.2022 = 21 Berechnungstage x 68,69 EUR = 1.442,49 EUR Ermittlung des Leistungsanspruchs: Da das Heimentgelt in Höhe von 1.442,49 EUR den monatlichen Pauschbetrag von 1.262,00 EUR übersteigt, kann der Pauschbetrag an die vollstationäre Pflegeeinrichtung gezahlt werden. |
Stationäre Hospize sind selbständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativ-medizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistigseelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach § 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des § 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach § 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird.
Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach § 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach § 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz – auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist – immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der §§ 42 und 43 SGB XI sowie des § 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein am 31.12. eines Jahres bestehender oder an diesem Tag endender Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI – bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen – ab 01.01. des Folgejahres für acht Wochen weiter besteht oder wiederauflebt. Ein am 31.12. eines Jahres bereits abgelaufener Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI lebt nicht wieder auf.
Die Zahlungsweise der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI bei Heimwechsel im laufenden Monat nach Ziffer 7 zu § 43 SGB XI findet auch beim Zusammentreffen von Leistungen der vollstationären Pflege mit Zuschüssen zur stationären Hospizversorgung Anwendung.
Für die Dauer der Kurzzeitpflege besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für bis zu acht Wochen (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI). Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt (vgl. Ziffer 2.2.3 zu § 37 SGB XI).
Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit 08.12.2015 95 v. H. der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen.
|
Beispiel 1 |
|
|
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 befindet sich vom 05.04.2022 bis 28.04.2022 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V). |
|
|
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes |
315,50,87 EUR |
|
./. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) |
15,78 EUR |
|
= zuschussfähiger Betrag |
299,72 EUR |
|
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung |
|
|
Rechnung des Hospizes in Höhe von |
7.193,28EUR |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 3 Satz 3 SGB XI begrenzt auf |
1.774,00 EUR |
|
Leistung der Pflegekasse nach § 43 SGB XI |
770,00 EUR |
|
Gesamtleistung der Pflegekasse |
2.544,00 EUR |
|
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V |
4.649,28 EUR |
|
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 05.04. (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 06.04. bis 14.04. ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 28.04. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.04. bis 30.04. volles Pflegegeld gezahlt. |
|
Beispiel 2 |
|
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 befindet sich vom 04.05. bis 18.05. in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag wird als ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V). |
|
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes |
296,10EUR |
Es erfolgt kein Abzug von 5 v. H., da mit dem Hospiz der Mindestzuschuss vereinbart wurde (9 v. H. der monatlichen Bezugsgröße 2021 in Höhe von 3.290,00 EUR) |
|
Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. |
|
Rechnung des Hospizes in Höhe von |
4.441,50 EUR |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 3 Satz 3 SGB XI i. V. m. § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI (60 v. H. von 296,10 EUR = 177,66 EUR |
|
| Gesamtleistung der Pflegekasse | 2.664,90 EUR |
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V |
1.776,60 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 04.05.2022 (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 05.05. bis 17.05. ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 18.05. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 18.05.2022 bis 31.05.2022 volles Pflegegeld gezahlt. |
|
Beispiel 3 |
|
Ein Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 befindet sich vom 05.04.2022 bis 28.04.2022 in einem stationären Hospiz, in dem er verstirbt. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sind im laufenden Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft. Der Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Tag bezuschusst (vgl. § 10 Abs. 7 der Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V). |
|
Tagesbezogener Bedarfssatz des Hospizes |
327,23 EUR |
./. Eigenleistung des Hospizes (5 v. H.) |
16,36 EUR |
= zuschussfähiger Betrag (allgemeine Vergütungsklasse) |
310,87 EUR |
| Das Hospiz ist zugleich als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen. | |
Die pflegebedingten Aufwendungen im Pflegegrad 2 betragen |
80,00 EUR |
Rechnung des Hospizes in Höhe von |
7.460,88 EUR |
Leistung der Pflegekasse nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI i. V. m. § 42 Abs. 2 Satz 3 SGB XI |
1.920,00 EUR |
| Gesamtleistung der Pflegekasse | 1.920,00 EUR |
Leistung der Krankenkasse nach § 39a Abs. 1 SGB V |
5.540,88 EUR |
Für die Zeit der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Am 05.04.2022 (erster Tag) erfolgt die Zahlung des vollen Pflegegeldes und für den Zeitraum vom 06.04.2022 bis 27.04.2022 ein hälftiges Pflegegeld. Da der Versicherte am 28.04. verstorben ist, wird für den Zeitraum vom 28.04.2022 bis 30.04.2022 volles Pflegegeld gezahlt. |
|
Der Anspruch auf Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V besteht, wenn keine Pflegebedürftigkeit mit mindestens dem Pflegegrad 2 festgestellt ist. Wird rückwirkend beim Versicherten das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad mindestens 2 für einen Zeitraum festgestellt, in dem Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V erbracht wurden, endet mit dem Tag, ab dem die Pflegebedürftigkeit vorliegt, der Anspruch auf Leistungen nach § 39c SGB V. Für den zurückliegenden Zeitraum, ab dem die Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 vorliegt, besteht gegenüber der Pflegekasse ein Erstattungsanspruch nach § 102 ff. SGB X. Der Erstattungsanspruch ist durch die Pflegekasse im Rahmen der Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI zu befriedigen.