(1) Pflegegeld wird gezahlt, wenn Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in häuslicher Umgebung (dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige aufgenommen wurde) gepflegt werden. Unbeachtlich ist, ob die Pflege durch Angehörige, dem Lebenspartner, sonstige ehrenamtliche Pflegepersonen, erwerbsmäßige Pflegekräfte oder eine vom Pflegebedürftigen angestellte Pflegeperson erbracht wird. Voraussetzung ist aber, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld, dessen Umfang entsprechend, die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise sicherstellen kann. Ist dies – z. B. nach einer Feststellung des MD nach § 18 Abs. 6 Satz 4 SGB XI – nicht der Fall, kann das Pflegegeld nicht gezahlt werden. Ggf. obliegt der Pflegekasse (z. B. nach § 4 Abs. 3 SGB XI) die Verpflichtung darauf hinzuwirken, dass der Pflegebedürftige eine wirksame und wirtschaftliche Pflegeleistung erhält.
(2) Mit dem Pflegegeld soll der Pflegebedürftige in die Lage versetzt werden, Angehörigen, dem Lebenspartner und sonstigen Pflegepersonen eine materielle Anerkennung für die mit großem Einsatz und Opferbereitschaft im häuslichen Bereich erbrachte Pflege und Betreuung zukommen zu lassen.
(3) Die häusliche Pflege wird nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Pflegebedürftige in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung lebt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht (vgl. Ziffer 1 Abs. 1 zu § 36 SGB XI).
(4) Der Anspruch auf das Pflegegeld ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Abs. 2 i. V. m. § 72 SGB XI handelt. In diesem Fall besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 ein Anspruch auf Leistungen nach § 43 SGB XI. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI) auf, besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege ein Anspruch auf Pflegegeld (vgl. Ziffer 11 zu § 43 SGB XI).
(5) Ist ein pflegebedürftiger Schüler von Montag bis Freitag in einer Einrichtung (nicht Einrichtungen i. S. des § 71 Abs. 4 SGB XI, z. B. Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Werkstätten und Wohnheime für behinderte Menschen, Kindergärten) internatsmäßig untergebracht, besteht ein Anspruch auf Pflegegeld. Für diese Zeit kann unterstellt werden, dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt.
Demgegenüber ist von einer dauerhaften Internatsunterbringung auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt, da in diesen Fällen der Lebensmittelpunkt innerhalb des Internates anzunehmen ist. Dennoch kann ein anteiliges Pflegegeld für die Zeiträume gezahlt werden, in denen sich der Pflegebedürftige im Haushalt der Familie aufhält. Dies gilt insbesondere auch für die Ferienzeiten, in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird.
Die Höhe des Pflegegeldes ist abhängig vom Grad der Pflegebedürftigkeit und beträgt je Kalendermonat
In Anlehnung an das BSG-Urteil vom 25.10.1994 – 3/1 RK 51/93 – wird das Pflegegeld monatlich im Voraus gezahlt.
(1) Besteht der Anspruch auf das volle Pflegegeld nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Laufe des Kalendermonats, hälftiges Pflegegeld bei Kurzzeit-/Verhinderungspflege), wird das Pflegegeld anteilig gekürzt.
(2) Bei einer anteiligen Kürzung des Pflegegeldes ist der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen.
|
Beispiel 1 |
||
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 ab 21.05.: |
||
|
Pflegegeld für Mai = |
728,00 EUR x 11 30 |
= 266,93 EUR |
|
Beispiel 2 |
|
Pflegegeld des Pflegegrades 2 ab 31.01.: |
|
Pflegegeld ist für den 31.01. zu zahlen (316,00 EUR x 1 : 30) = 10,53 EUR |
(1) Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der Leistung. Die 4-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.
Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen.
|
Beispiel 1 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
|
Vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 21.02. bis 25.03. |
|
Ergebnis: |
|
|
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 20.03. Für den Monat Februar ist ein Pflegegeld in Höhe von 316,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 01.03. bis 20.03. (20 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 21.03. bis 24.03. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25.03. bis 31.03. (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 284,40 EUR (316,00 EUR x 27 : 30) ausgezahlt. |
|
Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/ Maß-nahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.
Wird hingegen während der vollstationären Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V das Vorliegen eines höheren Pflegegrades festgestellt, wird das Pflegegeld in Höhe des festgestellten höheren Pflegegrades rückwirkend vom Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gezahlt.
Beispiel 2 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegerades 2 |
|
Vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 02.05. bis 03.06. |
Antrag auf Höherstufung Begutachtung durch den MD Pflegegrad 3 liegt vor seit 02.05. |
am 08.05. am 16.05. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.05. Im Mai ist für den 01.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 10,53 EUR (316,00 EUR x 1 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 02.05. bis 29.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 508,67 EUR (545,00 EUR x 28 : 30) zu zahlen. |
|
Beispiel 3 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegerades 2 |
|
Vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 02.05. bis 03.06. |
Antrag auf Höherstufung Begutachtung durch den MD Pflegegrad 3 liegt vor seit 06.05. |
am 08.05. am 16.05. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.05. Im Mai ist für den 01.05. bis 05.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 52,67 EUR (316,00 EUR x 5 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 06.05. bis 29.05. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 436,00 EUR (545,00 EUR x 24 : 30) zu zahlen. |
|
(3) Tritt ein Tatbestand (z. B. Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V) zu einem anderen (z. B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.
|
Beispiel 4 |
|
|
Pflegegeld des Pflegegrades 3 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 01.02. bis 07.02. |
|
Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung |
vom 07.02. bis 04.03. (kein Schaltjahr) |
|
Ergebnis: |
|
|
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu sehen. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (01.03.). Ab dem 04.03. – letzter Tag der Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. |
|
|
Beispiel 5 |
|
|
Pflegegeld des Pflegegrades 4 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom |
01.03. bis 14.03. (14 Tage) |
|
Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V vom |
15.03. bis 11.04. (28 Tage) |
|
Ergebnis: |
|
|
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29.03.). Ab dem 11.04. – letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. |
|
(4) In Fällen, in denen nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt, ist von zwei Tatbeständen auszugehen.
|
Beispiel 6 |
|
|
Teil 1 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 17.10. bis 27.11. (42 Tage) |
|
Anschlussrehabilitation in einer Einrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V |
vom 10.12. bis 04.01. (26 Tage) |
|
Ergebnis: |
|
|
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist für sich alleine zu sehen, da die Anschlussrehabilitation sich nicht direkt anschließt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 14.11. (29. Tag). Ab dem 27.11. – letzter Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung – ist die Pflegegeldzahlung wieder auf |
|
|
Teil 2 |
|
|
Die Anschlussrehabilitation wird statt bis zum 04.01. bis zum 18.01. (länger als 28 Tage) durchgeführt. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt ab dem 07.01. Ab dem 18.01. – letzter Tag der Anschlussrehabilitation – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen. |
|
(5) Für die „Weiterzahlung“ des Pflegegeldes ist es Voraussetzung, dass vor dem vollstationären Krankenhausaufenthalt/ Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V / der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Zahlung des Pflegegeldes bestand.
(1) In Fällen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt. Der Anspruch besteht auch, wenn Kurzzeitpflege in einem stationären Hospiz in Anspruch genommen wird.
Die Weiterzahlung des Pflegegeldes setzt voraus, dass vor Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestand. Für die Höhe des Pflegegeldes ist der Pflegegrad im Zeitpunkt des Beginns der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege maßgeblich. Die Zahlung des hälftigen Pflegegeldes ist während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für die Dauer von bis zu acht Wochen oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für die Dauer von bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fort zu gewähren. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt jedoch nicht für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit oder Verhinderungspflege. An diesen Tagen bleibt dem Pflegebedürftigen das Pflegegeld in voller Höhe erhalten. Dies entspricht der bisherigen Regelung. Mit dem ersten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege beginnt die 8- bzw. 6-Wochen-Frist.
Besteht der Anspruch auf das volle Pflegegeld nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. bei Zahlung eines hälftigen Pflegegeldes bei Kurzzeit-/ Verhinderungspflege), wird das Pflegegeld anteilig gekürzt. Bei einer anteiligen Kürzung des Pflegegeldes ist der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen.
Beispiel 1 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 10.04. bis 19.04. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld ist für die Zeit vom 01.04. bis 10.04. (10 Kalendertage) und vom 19.04. bis 30.04. (12 Kalendertage) zu zahlen. Insoweit wird für diesen Zeitraum ein Pflegegeld in Höhe von 231,73 EUR (316,00 EUR x 22 : 30) ausgezahlt. Während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 42,13 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 8 : 30) weitergezahlt. Für den Monat April wird somit ein Pflegegeld in Höhe von insgesamt 273,86 EUR (231,73 EUR + 42,13 EUR) ausgezahlt. |
|
Beispiel 2 Teil 1 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 03.04. bis 30.04. |
Ergebnis: |
|
Da für den ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege ein volles Pflegegeld gezahlt wird, wird für den Monat April vom 01.04. bis 03.04. (3 Kalendertage) und am 30.04. (1 Kalendertag) volles Pflegegeld für insgesamt 4 Kalendertage geleistet. Während der Kurzzeitpflege wird hälftiges Pflegegeld vom 04.04. bis 29.04. für insgesamt 26 Kalendertage weitergezahlt. Im laufenden Kalenderjahr besteht ein Restanspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu 28 Kalendertage während der Kurzzeitpflege. |
|
Teil 2 Der Leistungsrahmen nach § 42 SGB XI (in einer ausschließlich für die Kurzzeitpflege zugelassenen Einrichtung) ist bereits am 25.04. ausgeschöpft. Somit kann ein hälftiges Pflegegeld nur für den Zeitraum vom 04.04. bis 24.04. gewährt werden. Für den Zeitraum vom 01.04. bis 03.04. und ab 25.04. wird volles Pflegegeld geleistet. |
|
Beispiel 3 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
bis 30.04. ab 01.05. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 01.05. bis 20.05. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld ist für den 01.05. und vom 20.05. bis 31.05. (13 Kalendertage) in Höhe von 236,17 EUR (545 EUR x 13 : 30) zu zahlen. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 01.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld des Pflegegrades 3. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 3. Für die Zeit vom 02.05. bis 19.05. (18 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 163,50 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 18 : 30) zu zahlen. |
|
Beispiel 4 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
bis 15.05. ab 16.05. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 01.05. bis 20.05. |
Ergebnis: |
|
PPflegegeld (Pflegegrad 2) ist für den 01.05. in Höhe von 10,53 EUR zu zahlen. Vom 20.05. bis 31.05. (12 Kalendertage) ist ein Pflegegeld (Pflegegrad 3) in Höhe von 218,00 EUR (545,00 EUR x 12 : 30) zu zahlen. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 01.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 2. Der höhere Pflegegrad wird nicht berücksichtigt, maßgeblich ist der Pflegegrad, der zu Beginn der Kurzzeitpflege bestand. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 2. Für die Zeit vom 02.05. bis 19.05. (18 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 94,80 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 18 : 30) zu zahlen. |
|
Beispiel 5 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
bis 19.05. ab 20.05. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 10.05. bis 24.05. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld (Pflegegrad 3) ist vom 01.05. bis 10.05. (10 KalendertageI in Höhe von 181,67 EUR (545,00 EUR x 10 : 30) zu zahlen. Vom 24.05. bis 31.05. (8 Kalendertage) ist ein Pflegegeld (Pflegegrad 4) in Höhe von 194,13 EUR (728,00 EUR x 8 : 30) zu zahlen. Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 10.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 3. Der höhere Pflegegrad wird nicht berücksichtigt, maßgeblich ist der Pflegegrad, der zu Beginn der Kurzzeitpflege bestand. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 3. Für die Zeit vom 11.05. bis 23.05. (13 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 118,08 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 13 : 30) zu zahlen. |
|
Beispiel 6 |
|
Die Verhinderungspflege eines Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 wird von seiner nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebendem Sohn vom 04.03. bis 14.04. (42 Kalendertage) durchgeführt. Ergebnis: Am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe, so dass für die Zeit vom 01.03. bis 04.03. und vom 14.04. bis 30.04. ein volles Pflegegeld in Höhe von 381,50 EUR (545,00 EUR x 21 : 30) gezahlt wird. Während der Verhinderungspflege wird ein hälftiges Pflegegeld für bis zu sechs Wochen weitergezahlt. Für den Zeitraum vom 05.03. bis 13.04. wird daher ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 363,33 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 40 : 30) gezahlt. |
|
Beispiel 7 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI vom 20.02. bis 04.04. Ergebnis: Am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege besteht ein Anpruch auf Pflegegeld in voller Höhe, so dass für die Zeit vom 01.02. bis 20.02. ein volles Pflegegeld in Höhe von 363,33 EUR (545,00 EUR x 20 : 30) und vom 04.04. bis 30.04. ein volles Pflegegeld in Höhe von 490,50 EUR (545,00 EUR x 27 : 30) gezahlt wird. Während der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld für bis zu acht Wochen weitergezahlt. Für den Zeitraum vom 21.02. bis 03.04. wird daher ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 381,50 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 42 : 30) gezahlt. |
|
(2) Sofern der Pflegebedürftige im Zeitpunkt des Beginns der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege lediglich einen Anspruch auf gekürztes Pflegegeld hatte, weil der Nachweis über den Beratungseinsatz nicht erbracht wurde, wird während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für bis zu acht Wochen oder während der Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für bis zu sechs Wochen die Hälfte des gekürzten Pflegegeldes (also ein Viertel) weitergezahlt. Erfolgt die Kürzung des Pflegegeldes wegen des fehlenden Nachweises des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI während der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege, wird bis zu acht Wochen oder während der Inanspruchnahme der Verhinderungspflege von bis zu sechs Wochen ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Wurde die Zahlung des Pflegegeldes aufgrund des fehlenden Nachweises des Beratungseinsatzes eingestellt, wird kein hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI weitergezahlt.
Beispiel 8 |
|
Die Verhinderungspflege eines Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 wird von einem ambulanten Pflegedienst vom 25.05. bis 01.06. (8 Kalendertage) erbracht. Da die Nachweisführung eines Beratungseinsatzes nicht innerhalb des Vierteljahreszeitraumes vom 01.01. bis 31.03. erfolgte, hat die Pflegekasse mit Mitteilung vom 04.04. das Pflegegeld zum 01.05. um 50 v. H. gekürzt. |
|
Ergebnis: |
|
Kostenübernahme für die Verhinderungspflege in Höhe der entstandenen Leistungen des Pflegedienstes |
780,00 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
303,33 EUR |
vom 26.05. bis 31.05. |
36,40 EUR |
Vor Beginn der Verhinderungspflege wurde das Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR wegen des fehlenden Nachweises über einen Beratungseinsatz um 50 v. H. auf 364,00 EUR gekürzt. Für den Zeitraum vom 01.05. bis 25.05. wird ein Pflegegeld in Höhe von 303,33 EUR (50 v. H. von 728,00 EUR = 364,00 EUR x 25 : 30) gezahlt. Während der Verhinderungspflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 36,40 EUR (50 v. H. von 364,00 EUR = 182,00 EUR x 6 : 30) weitergezahlt. Ab 01.06. wird für den Monat Juni ein Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR gezahlt. |
|
Beispiel 9 |
|
Der Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 erbringt im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09.2018 keinen Nachweis über einen Beratungseinsatz. Nach Mitteilung der Pflegekasse vom 04.10.2018 erfolgt eine Pflegegeldkürzung um 50 v. H. zum 01.11.2018. Nachdem auch im folgenden Vierteljahreszeitraum vom 01.10. bis 31.12.2018 keine Nachweisführung erfolgt, stellt die Pflegekasse mit Mitteilung vom 04.01.2019 die Pflegegeldzahlung zum 01.02.2019 ein. Vom 15.02. bis 20.02.2019 nimmt die Pflegebedürftige Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch. |
|
Ergebnis: |
|
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Kurzzeitpflege. Da das Pflegegeld zum 01.02.2019 eingestellt wurde, wird für den Monat Februar 2019 weder Pflegegeld noch ein hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege gezahlt. |
|
(3) Ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI besteht auch nicht, wenn der Pflegebedürftige vor deren Antritt noch keinen Anspruch auf Pflegegeld hatte. Beantragt der Pflegebedürftige während eines Krankenhausaufenthaltes Pflegegeld, kann eine Auszahlung des Pflegegeldes während des Krankenhausaufenthaltes nicht erfolgen. Die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für die Zahlung des Pflegegeldes liegen erstmals ab dem Tag vor, an dem er sich wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet (vgl. Ziffer 2.2.2).
Beispiel 10 |
|
Der Versicherte befindet sich vom 16.05. bis 04.06. in der vollstationären Krankenhausbehandlung. Er beantragt erstmalig am 20.05. während der vollstationären Krankenhausbehandlung Leistungen der Pflegeversicherung. Im Anschluss an die vollstationäre Krankenhausbehandlung wechselt er vom 04.06. bis zum 13.06. in die Kurzzeitpflege. Ab 20.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld des Pflegerades 2. |
|
Ergebnis: |
|
Die Pflegekasse übernimmt die Leistungen der Kurzzeitpflege. Es besteht kein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege, weil während der vollstationären Krankenhausbehandlung kein Anspruch auf Pflegegeld bestand. |
|
(4) Hat der Pflegebedürftige vor der Aufnahme ins Krankenhaus Pflegegeld bezogen, und nimmt die Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege direkt im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu acht bzw. sechs Wochen. Dauerte der Krankenhausaufenthalt länger als 28 Tage, entfällt der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI.
|
Beispiel 11 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
|
vom 16.04. bis 25.04. |
|
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 25.04. bis 13.05. |
|
Häusliche Pflege |
ab dem 13.05. |
|
Ergebnis: |
|
|
Während der Kurzzeitpflege wird vom 26.04. bis zum 12.05. hälftiges Pflegegeld weitergezahlt, da vor der vollstationären Krankenhausbehandlung Pflegegeld des Pflegerades 2 bezogen wurde und der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI während des Krankenhausaufenthaltes nicht ruhte. Für den letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung am 25.04. und den letzten Tag der Kurzzeitpflege am 13.05. wird volles Pflegegeld gezahlt. |
|
|
Beispiel 12 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 25.04. bis 05.06. |
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 05.06. bis 13.06. |
|
ab dem 13.06. |
|
|
Ergebnis: |
|
|
Der Pflegebedürftige befindet sich bereits seit dem 25.04. in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Da der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung auf den 22.05. fällt, ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI vom 23.05. bis 05.06.. Es besteht daher kein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege vom 05.06. bis 12.06.. Ab dem 13.06. wird wieder volles Pflegegeld geleistet. |
|
Die vorstehenden Ausführungen gelten für alle Tatbestände des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, auch in den Fällen, in denen während des Leistungszeitraumes ein neues Kalenderjahr beginnt.
(5) Für die Dauer der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI besteht Anspruch auf die Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes. Bei einem Wechsel in die vollstationäre Krankenhausbehandlung wird für die ersten 28 Tage das Pflegegeld weitergezahlt. Aufgrund der vorangegangenen Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI beträgt die Höhe des Pflegegeldes weiterhin die Hälfte des bisherigen Pflegegeldes. Wird jedoch aufgrund der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege oder der Verhinderungspflege von mehr als acht bzw. sechs Wochen ab dem 57. bzw. 43. Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege kein hälftiges Pflegegeld mehr gezahlt, besteht bei einem Wechsel in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ebenfalls kein Anspruch auf Pflegegeld.
Beispiel 13 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 21.04. bis 06.05. |
vom 06.05. bis 31.05. |
|
ab dem 31.05. |
|
Ergebnis: |
|
Am ersten Tag der Kurzzeitpflege (21.04.) besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe. Vom 22.04. bis 05.05. wird hälftiges Pflegegeld des Pflegegrades 3 weitergezahlt. Bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage. Der Pflegebedürftige hat während der vollstationären Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege erhält er während der vollstationären Krankenhausbehandlung weiterhin hälftiges Pflegegeld. Ab dem 31.05. – dem letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung – ist das Pflegegeld wieder in voller Höhe zu zahlen. |
|
Beispiel 14 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
|
Aufenthalt in der Kurzzeitpflege |
03.03. bis 30.04. |
30.04. bis 19.05. |
|
|
Die Leistungen der Verhinderungspflege sind bereits ausgeschöpft. |
ab dem 19.05. |
Ergebnis: |
|
Am ersten Tag der Kurzzeitpflege (03.03.) besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe. Vom 04.03. bis 27.04. wird hälftiges Pflegegeld weitergezahlt. Ab dem 57. Tag (28.04.) der Kurzzeitpflege besteht für die Dauer der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege kein weiterer Anspruch auf hälftiges Pflegegeld (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Grundsätzlich ruht der Anspruch auf Pflegegeld bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflegeeinrichtung von mehr als 56 Tagen, wird während der vollstationären Krankenhausbehandlung kein hälftiges Pflegegeld weitergezahlt. Der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege ist auf bis zu 56 Tage begrenzt, so dass ab dem 57. Tag der Kurzzeitpflege kein Pflegegeld mehr gezahlt wird. Ab dem 19.05. – dem letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung – besteht wieder Anspruch auf volles Pflegegeld. |
|
(6) Hat der Pflegebedürftige vor der Aufnahme ins Krankenhaus Pflegegeld bezogen, und nimmt die Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege direkt im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes, sofern der Krankenhausaufenthalt nicht länger als 28 Tage dauerte. Schließt sich nach Inanspruchnahme der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege unmittelbar ein weiterer Krankenhausaufenthalt an, ist für diesen Zeitraum das hälftige Pflegegeld für die ersten 28 Tage weiterzuzahlen. Der Tatbestand des erneuten Krankenhausaufenthaltes ist gesondert zu betrachten. Dauerte der Krankenhausaufenthalt vor der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege jedoch länger als 28 Tage, entfällt der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sowie während eines sich erneut unmittelbar anschließenden Krankenhausaufenthaltes.
Beispiel 15 Teil I |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 16.05. bis 03.06. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB X |
vom 03.06. bis 14.06. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 14.06. bis 30.06. |
Häusliche Pflege |
ab dem 30.06. |
Ergebnis: |
|
Da bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage ruht, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes während der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 16.05. bis 03.06. (19 Tage). Während des Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege vom 04.06. bis 13.06. wird ein hälftiges Pflegegeld weitergezahlt. Der Tatbestand der erneuten vollstationären Krankenhausbehandlung vom 14.06. bis 30.06. (17 Tage) ist gesondert zu betrachten. Daher wird das Pflegegeld während der vollstationären Krankenhausbehandlung für die ersten 28 Tage hälftig fortgezahlt. Ab dem 30.06. befindet sich der Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege, so dass ab dem 30.06. das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt wird. Teil 2 Der Pflegebedürftige kehrt am 30.06. nicht in die häusliche Pflege zurück, sondern wird in die vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen. Es wird daher ab dem 01.07. kein Pflegegeld mehr gezahlt. Für den Zeitraum vom 14.06. bis 30.06. wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. |
|
Beispiel 16 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegerades 4 |
seit 01.01. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 25.03. bis 25.04. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB X |
vom 25.04. bis 27.04. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 27.04. bis 29.04. |
vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI |
ab 29.04. |
Ergebnis: |
|
Der Pflegebedürftige befindet sich bereits seit dem 25.03. in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Da der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung auf den 21.04. fällt, ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI ab dem 22.04.. Es besteht daher kein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege vom 25.04. bis 27.04. und der sich unmittelbar anschließenden Krankenhausbehandlung vom 27.04. bis 29.04.. Da der Pflegebedürftige am 29.04. in die vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen wird und nicht in die häusliche Pflege zurückkehrt, wird ab dem 29.04. die Pflegegeldzahlung nicht wieder aufgenommen. |
|
(7) Der Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes besteht für die Dauer der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für bis zu acht Wochen und für die Dauer der Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für bis zu sechs Wochen. Dieser Anspruch entsteht mit jedem Kalenderjahr neu (vgl. Ziffer 1 Abs. 3 zu § 39 SGB XI und Ziffer 5.1 zu § 42 SGB XI). Voraussetzung für die Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei jahresübergreifenden Leistungszeiträumen ist, dass am 31.12. ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld besteht.
Beispiel 17 Die Kurzzeitpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II (Überleitung in Pflegegrad 3) wird vom 20.12.2016 bis 15.01.2017 in einer nach § 72 SGB XI zugelassenen Einrichtung erbracht. Im Jahr 2016 wurden bereits Leistungen der Kurzzeitpflege für insgesamt 15 Tage in Anspruch genommen und das hälftige Pflegegeld für diesen Zeitraum weitergezahlt. Ergebnis: Für den ersten Tag der Kurzzeitpflege am 20.12.2016 wird volles Pflegegeld gezahlt. Für den Zeitraum vom 21.12.2016 bis 31.12.2016 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Mit dem neuen Kalenderjahr besteht ein neuer Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und somit auch ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen. Für den Zeitraum vom 01.01.2017 bis 14.01.2017 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Vom 15.01.2017 bis 31.01.2017 besteht ein Anspruch auf volles Pflegegeld. Der Pflegebedürftige hat im Jahr 2017 noch einen Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege für 41 Tage. |
Beispiel 18 Pflegebedürftiger der Pflegestufe I (Überleitung in Pflegegrad 2) nimmt vom 11.11.2016 bis 15.01.2017 Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch. Im Jahr 2016 wurden die Leistungen der Kurzzeitpflege bereits ausgeschöpft. Leistungen der Verhinderungspflege wurden bisher nicht in Anspruch genommen. Ergebnis: Für den ersten Tag der Verhinderungspflege am 11.11.2016 wird volles Pflegegeld gezahlt. Für den Zeitraum vom 12.11.2016 bis 22.12.2016 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Vom 23.12.2016 bis 31.12.2016 wird kein hälftiges Pflegegeld gezahlt, da die Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Verhinderungspflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf 42 Tage begrenzt ist. Ab 01.01.2017 besteht ein neuer Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und somit grundsätzlich auch ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen. Da der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld jedoch am 22.12.2016 endet und somit am 31.12.2016 keine Pflegegeldzahlung erfolgt, kann ab 01.01.2017 keine Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für 42 Tage erfolgen. |
(8) Nimmt der Pflegebedürftige direkt im Anschluss an einen vollstationären Krankenhausaufenthalt sowohl die Leistungen der Kurzzeitpflege als auch die Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege nur, wenn der vorangehende Krankenhausaufenthalt nicht länger als 28 Tage dauerte. Dies gilt auch, wenn die Verhinderungspflege in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen durchgeführt wird.
Beispiel 18 Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 11.02.. Für den Monat Januar wird ein Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR gezahlt. Für die Zeit vom 01.02. bis 11.02. (11 Tage) wird ein Pflegegeld in Höhe von 266,93 EUR (728,00 EUR x 11 : 30) unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI gezahlt. Vom 12.02. bis 16.02. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Da der Anspruch auf Pflegegeld vor der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI seit 12.02. ruht, wird kein hälftiges Pflegegeld während der Inanspruchnahme der Kurzzeit- und Verhinderungspflege gezahlt. Ab dem 19.03. – dem letzten Tag der Verhinderungspflege – wird wieder volles Pflegegeld geleistet. |
(9) Wird die Verhinderungspflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen erbracht, die bis zum zweiten Grade mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben (vgl. Ziffer 2.2 zu § 39 SGB XI), wird das hälftige Pflegegeld zusätzlich zu den Aufwendungen in Höhe des Pflegegeldes weitergezahlt (vgl. im Übrigen auch Beispiel 1 in Ziffer 2.2 zu § 39 SGB XI).
Beispiel 20 |
|
Die Verhinderungspflege bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2 wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Tochter vom 03.01. bis 13.02. (42 Kalendertage) durchgeführt. Von der Tochter werden neben den pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 474,00 EUR Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 90,00 EUR nachgewiesen. |
|
Kostenübernahme für die Ersatzpflege |
= 474,00 EUR |
= 90,00 EUR |
|
Gesamt |
= 564,00 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
|
für den 03.01. und 13.02. |
= 21,07 EUR |
vom 04.01. bis 12.02. |
= 210,67 EUR |
Ergebnis: Neben den pflegebedingten Aufwendungen und den Fahrtkosten wird für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege volles Pflegegeld gezahlt, sodass für den 03.01. und 13.02. ein volles Pflegegeld in Höhe von 21,07 EUR (316,00 EUR x 2 : 30) gezahlt wird. Während der Verhinderungspflege wird vom 04.01. bis 12.02. ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 210,67 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 40 : 30) fortgezahlt. Der Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes ist für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft |
|
(10) Bei einem Zusammentreffen von hälftigem Pflegegeld bei Kurzzeit- oder Verhinderungspflege und Pflegegeld darf der Höchstanspruch nach § 37 Abs. 1 SGB XI für den Kalendermonat nicht überschritten werden.
Beispiel 21 Die Verhinderungspflege einer Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 wird von einem ambulanten Pflegedienst vom 26.01. bis 28.01. (3 Kalendertage) erbracht. Ergebnis: Vom 01.01. bis 26.01. (26 Tage) und vom 28.01. bis 31.01. (4 Tage) wird das volle Pflegegeld in Höhe von 545,00 EUR ausgezahlt. Für den 27.01. besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes in Höhe von 9,08 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 1 : 30). Da das Pflegegeld jedoch auf den monatlichen Höchstbetrag zu begrenzen ist, erfolgt lediglich eine Auszahlung des Pflegegeldes in Höhe von 545,00 EUR. |
(1) Werden Pflegebedürftige zum 01.01.2017 formal von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet, ist für die Höhe des Pflegegeldes ab diesem Zeitpunkt der jeweils festgestellte Pflegegrad maßgebend.
Beispiel 1: |
|
Pflegestufe 2 mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz |
bis 31.12.2016 |
Pflegegrad 4 |
ab 01.01.2017 |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 20.12.2016 bis 10.01.2017 |
Ergebnis: Für den Monat Dezember 2016 ist ein Pflegegeld in Höhe von 545,00 EUR zu zahlen. Da die vollstationäre Krankenhausbehandlung weniger als 28 Tage umfasst, ist für den Monat Januar 2017 das volle Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR zu zahlen. |
|
(2) Bei Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei der Inanspruchnahme der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege über den 31.12.2016 hinaus, sind die ab 01.01.2017 geltenden Leistungsbeträge des jeweiligen Pflegegrades zu Grunde zu legen.
Beispiel 2: |
|
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe II mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz befindet sich vom 23.12.2016 bis zum 10.01.2017 in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung. Er wird zum 01.01.2017 in den Pflegegrad 4 übergeleitet. |
|
Berechnung der Pflegegeldansprüche: |
417,83 EUR |
vom 24.12.2016 bis 31.12.2016 |
72,67 EUR | vom 01.01.2017 bis 09.01.2017 |
109,20 EUR | 10.01.2017 bis 31.01.2017 |
533,87 EUR |
Für den Zeitraum vom 01.12.2016 bis 23.12.2016 ist ein volles Pflegegeld in Höhe von 417,83 EUR zu zahlen. Während der Kurzzeitpflege vom 24.12.2016 bis 31.12.2016 ist ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 72,67 EUR und vom 01.01.2017 bis 09.01.2017 in Höhe von 109,20 EUR zu zahlen. Für den Zeitraum vom 10.01.2017 bis 31.01.2017 wird ein volles Pflegegeld in Höhe von 533,87 EUR gezahlt. |
|
(3) Stellen Pflegebedürftige, die zum 01.01.2017 in einen Pflegegrad übergelietet wurden, einen Antrag auf Höherstufung und ergibt die Prüfung, dass die Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits im Zeitraum vom 01.11.2016 bis 31.12.2016 vorlagen, richten sich die ab dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu erbringenden Leistungen für diesen Zeitraum nach dem ab dem 01.01.2017 geltenden Recht (vgl. Ziffer 4 zu § 140 SGB XI).
Beispiel 3: |
|
Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 3 wird zum 01.01.2017 in den Pflegegrad 4 übergeleitet. Am 13.01.2017 beantragt er die Zuordnung in einen höheren Pflegegrad. Der MD stellt am 24.01.2017 das Vorliegen der Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5 ab 28.11.2016 fest. Für die Monate November und Dezember 2016 wurde ein Pflegegeld jeweils in Höhe von 728,00 EUR gezahlt. |
|
| Berechnung des Pflegegeldanspruchs: | |
| vom 01.11.2016 bis 27.11.2016 | = 728,00 EUR x 27 : 30 = 655,20 EUR | vom 28.11.2016 bis 30.11.2016 | = 901,00 EUR x 3 : 30 = 90,10 EUR | Gesamt | = 745,30 EUR | vom 01.12.2016 bis 31.12.2016 | = 901,00 EUR | vom 01.01.2017 bis 31.01.2017 | = 901,00 EUR |
Die Ansprüche sind mit dem bereits ausgezahlten Pflegegeld zu verrechnen. |
|
(1) Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats gezahlt, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist. Somit ist das Pflegegeld für diesen (Teil-)Monat nicht zurückzufordern.
|
Beispiel 1 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
|
|
Tod des Pflegebedürftigen am |
10.09. |
|
Das Pflegegeld für den Monat September wurde bereits ausgezahlt. |
|
|
Ergebnis: |
|
|
Keine Rückforderung des ausgezahlten Pflegegeldes für die Zeit vom 11.09. bis 30.09. |
|
Sofern das Pflegegeld für den Sterbemonat noch nicht angewiesen ist, erfolgt eine Auszahlung an die Sonderrechtsnachfolger (z. B. Ehegatten, Lebenspartner, Kinder, Eltern, Haushaltsführer, vgl. § 56 SGB I). Gibt es keinen Sonderrechtsnachfolger, erfolgt die Auszahlung des Pflegegeldes an den Erben (§ 58 SGB I, §§ 1922 ff BGB).
Die vorgenannte Regelung ist allerdings nur dann anzuwenden, wenn im Sterbemonat mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI und § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI bestanden hat. Berechnungsgrundlage ist immer das volle Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI. Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige im Zeitpunkt des Todes aufgrund der Gewährung von Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ein hälftiges Pflegegeld bezogen hat. Ruhenstatbestände nach § 34 SGB XI sind bei der Zahlung von Pflegegeld zu berücksichtigen.
|
Beispiel 2 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 5 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 06.04. bis 15.05. |
|
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus |
am 15.05. |
|
Ergebnis: |
|
|
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 03.05.. Für die Zeit vom 01.05. bis 03.05. (3 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 04.05. bis 14.05. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 15.05. bis 31.05. (17 Tage) wird das Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 600,67 EUR (901,00 EUR x 20 : 30) gezahlt. |
|
Beispiel 3 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
|
Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI |
vom 05.02. bis 27.02. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 27.02. bis 07.03. |
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus |
am 07.03. |
Ergebnis: |
|
Bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage. Der Pflegebedürftige hat während der vollstationären Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes. Aufgrund der vorangegangenen Inanspruchnahme der Verhinderungspflege wird für den Monat März vom 01.03. bis zum 06.03. (6 Kalendertage) ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 54,50 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 6 : 30) gezahlt. Vom 07.03. bis 31.03. (25 Kalendertage) wird das volle Pflegegeld in Höhe von 454,17 EUR(545,00 EUR x 25 : 30) EUR gezahlt. |
|
Beispiel 4 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 5 |
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 02.04. bis 12.04. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 12.04. bis 25.05. |
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus |
am 25.05. |
Ergebnis: |
|
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 09.05.. Für die Zeit vom 01.05. bis 09.05. (9 Kalendertage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege wird für diesen Zeitraum ein Pflegegeld in Höhe von 135,15 EUR (50 v. H. von 901,00 EUR = 450,50 EUR x 9 : 30) gezahlt. Vom 10.05. bis 24.05. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Da im Monat Mai für mindestens einen Tag ein Anspruch auf Pflegegeld besteht, wird vom 25.05. bis 31.05. (7 Kalendertage) das Pflegegeld in voller Höhe geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 210,23 EUR (901,00 EUR x 7 : 30) ausgezahlt. |
|
Beispiel 5 |
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 |
|
Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI |
vom 11.02. bis 18.02. |
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
vom 18.02. bis 28.02. |
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI |
vom 28.02. bis 01.03. |
Tod des Pflegebedürftigen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung |
am 01.03. |
Ergebnis: |
|
Am ersten Tag der Verhinderungspflege am 11.02. besteht ein Anspruch auf volles Pflegegeld in Höhe von 10,53 EUR (316,00 EUR x 1 : 30). Für den Zeitraum vom 12.02. bis 17.02. (6 Kalendertage) wird während der Inanspruchnahme der Leistungen der Verhinderungspflege ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Da bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage ruht, wird sowohl während der vollstationären Krankenhausbehandlung vom |
|
(2) Auf Pflegegeld, das für Zeiträume nach dem Sterbemonat oder für den Sterbemonat überzahlt wurde, sind die Regelungen des § 118 Abs. 3 und 4 SGB VI anzuwenden. Danach gelten Geldleistungen, die für die Zeit nach dem Tod des Berechtigten auf ein Konto bei einem Geldinstitut im Inland überwiesen wurden, als unter Vorbehalt erbracht. Die Pflegekasse kann somit gegenüber dem Geldinstitut die Leistung als zu Unrecht erbracht zurückfordern.
Soweit über den entsprechenden Betrag schon anderweitig verfügt wurde und die Rücküberweisung nicht aus einem Guthaben erfolgen kann, besteht für das Geldinstitut keine Pflicht zur Rücküberweisung. Lehnt das Geldinstitut mit Hinweis auf diesen Sachverhalt die Rücküberweisung ab, fordert die Pflegekasse das Geldinstitut auf, ihr Name und Anschrift des Empfängers (sofern das Pflegegeld durch Dauerauftrag, Lastschrifteinzug oder sonstiges Zahlungsgeschäft auf ein Konto weitergeleitet wurde) oder Verfügenden (Verfügungsberechtigte, die eine Verfügung über den entsprechenden Betrag vorgenommen oder zugelassen haben) oder eines etwaigen neuen Kontoinhabers zu benennen. Gegenüber diesen Personen ist dann per Verwaltungsakt die Rückforderung geltend zu machen.
|
Beispiel 6 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom |
04.07. bis 04.08. |
|
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus am |
04.08. |
|
Das Pflegegeld für den Monat August wurde bereits ausgezahlt. |
|
|
Ergebnis: |
|
|
Ein Anspruch auf Zahlung besteht bis zum 31.07. (28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung). Das darüber hinaus gezahlte Pflegegeld für den Monat August ist von dem Geldinstitut zurückzufordern. |
|
Diese Regelung gilt auch im Hinblick auf das Pflegegeld, das für Zeiträume nach dem Sterbemonat ausgezahlt wurde.
|
Beispiel 7 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
|
|
Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI vom |
vom 25.01. bis 30.01. |
|
Tod des Pflegebedürftigen in der |
am 30.01. |
|
Das Pflegegeld für den Monat Februar wurde bereits ausgezahlt. |
|
|
Ergebnis: |
|
|
Für den Sterbemonat Januar ist vom 01.01. bis 25.01. (25 Tage) und vom 30.01. bis 31.01. (2 Tage) volles Pflegegeld in Höhe von 655,20 EUR (728,00 EUR x 27 : 30) zu zahlen. Vom 26.01. bis 29.01. (4 Tage) besteht Anspruch auf hälftiges Pflegegeld in Höhe von 48,53 EUR (50 v. H. von 728,00 EUR = 364,00 EUR x 4 : 30). Das bereits ausgezahlte Pflegegeld für den Monat Februar ist von dem Geldinstitut zurückzufordern. |
|
Die vorstehenden Ausführungen gelten auch für solche Sachverhalte, in denen es nach dem Tode des Pflegebedürftigen zu einer erstmaligen Bewilligung bzw. zu einer Höherstufung kommt.
|
Beispiel 8 |
|
|
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 |
|
|
vollstationäre Krankenhausbehandlung |
ab 15.01. |
|
Antrag auf Höherstufung |
am 21.01. |
|
Tod des Pflegebedürftigen im Krankenhaus |
am 26.02. |
|
Begutachtung durch den MD am |
24.01. |
|
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5 liegt vor |
seit 15.01. |
|
Ergebnis: |
|
|
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für vier Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 11.02.. Im Januar ist für die Zeit vom 01.01. bis 14.01. Pflegegeld des Pflegegrades 4 und vom 15.01. bis 31.01. nach Pflegegrad 5 zu zahlen. Im Februar ist vom 01.02. bis 11.02. (11 Tage) und vom 26.02. bis 28.02. (3 Tage – kein Schaltjahr) Pflegegeld nach dem Pflegegrad 5 zu zahlen. |
|
Pflegebedürftige mindestens des Pflegegrades 2 können neben dem Pflegegeld bis zu 40 v. H. des in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbetrages des jeweiligen Pflegegrades für die Erstattung von Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a Abs. 4 SGB XI) verwenden (vgl. Ziffer 2 zu § 45a SGB XI). Der für Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Leistungsbetrag nach § 36 SGB XI gilt als Inanspruchnahme der Pflegesachleistung. Von daher ist für die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes die Kombinationsregelung nach § 38 SGB XI entsprechend anzuwenden (vgl. Erläuterungen zu § 38 SGB XI).
(1) Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden) die Zahlung des Pflegegeldes für die tatsächlichen Pflegetage unter Berücksichtigung der in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Sachleistungshöchstwerte in der Familie in Betracht. Dabei zählen Teiltage (z. B. häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Bei der Ermittlung der Höhe der Geldleistung sind die Regelungen der Kombinationsleistung gemäß § 38 Satz 2 SGB XI anzuwenden (vgl. Ziffer 3 zu § 38 SGB XI). Folglich ist der im Rahmen der vollstationären Pflege in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.
|
Beispiel 1 |
|
|
Pflegegrad 2 |
|
|
Heimentgelt für den Monat März |
= 650,00 EUR |
|
Pflege in häuslicher Umgebung in der Zeit |
= 6 Tage |
|
Sachleistungsanteil (650,00 EUR von 689,00 EUR) |
= 94,34 v. H. |
|
Geldleistungsanteil |
= 5,66 v. H. |
|
Ergebnis: Es besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld für die Zeit vom 03.03. bis 05.03. und 17.03. bis 19.03. in Höhe von insgesamt 3,58 EUR (5,66 v. H. von 316,00 EUR = 17,89 EUR x 6 : 30). |
|
|
Beispiel 2 |
|
|
Daten wie Beispiel 1 |
|
|
Das Heimentgelt beträgt 730,00 EUR. Da mit diesem Heimentgelt der Sachleistungshöchstbetrag von 689,00 EUR überschritten wird, kann kein anteiliges Pflegegeld mehr gezahlt werden. |
|
|
Beispiel 3 |
|
|
Pflegegrad 4 |
|
|
Heimentgelt für den Monat April |
= 1.460,00 EUR |
|
Pflege in häuslicher Umgebung in der Zeit |
= 6 Tage |
|
Sachleistungsanteil (1.460,00 EUR von 1.693,00 EUR) |
= 86,24 v. H. |
|
Geldleistungsanteil |
= 13,76 v. H. |
|
Ergebnis: Es besteht ein Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld für die Zeit vom 07.04. bis 09.04.2022 und vom 21.04. bis 23.04.2022 in Höhe von insgesamt 20,03 EUR (13,76 v. H. von 728,00 EUR = 100,17 EUR x 6 : 30). |
(2) Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in Einrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI, für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Pflegeleistungen der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kommt für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z. B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Zahlung des ungekürzten Pflegegeldes anteilig für die Tage in Betracht, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich der Pflegebedürftige den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.
|
Beispiel 4 |
|
|
Pflegegrad 3 |
|
|
Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar jeweils von |
= 16 Tage |
|
In Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI |
= 236,00 EUR |
|
Ergebnis: Dem Pflegebedürftigen kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 290,67 EUR (545,00 EUR x 16 : 30) gezahlt werden. |
Neben den Leistungen nach § 43a SGB XI kann der Pflegebedürftige bei Aufenthalt im häuslichen Bereich auch ambulante Sachleistungen und Pflegegeld in Anspruch nehmen und kombinieren. Bei der Berechnung des Pflegegeldes ist der Sachleistungsanteil nicht zu berücksichtigen.
|
Beispiel 5 |
|
|
Pflegegrad 2 seit 01.03.2019 |
|
|
Pflege in häuslicher Umgebung im Juni jeweils von |
= 18 Tage |
|
in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI |
= 236,00 EUR |
|
Sachleistungsanteil nach § 36 SGB XI I |
= 488,00 EUR |
|
Geldleistungsanteil (316,00 EUR x 17 : 30) |
= 189,60 EUR |
|
Ergebnis: Es besteht für den Monat Juni ein Anspruch auf Sachleistungen in Höhe von 488,00 EUR und ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von insgesamt 189,60 EUR. |
(1) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach § 37 Abs. 1 SGB XI beziehen, haben je nach Pflegegrad einmal halbjährlich (Pflegegrad 2 und 3) bzw. vierteljährlich (Pflegegrad 4 und 5) einen Beratungseinsatz durch eine Vertrags-Pflegeeinrichtung, eine von der Pflegekasse beauftragte – jedoch von ihr nicht beschäftigte – Pflegefachkraft, einen Pflegeberater nach § 7a SGB XI, eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle oder Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz abzurufen. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen. Die Inanspruchnahme der Beratungseinsätze ist für diesen Personenkreis nicht verpflichtend. Dies gilt gleichfalls für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch nehmen.
(2) Pflegebedürftige, für die der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, und die sich an den Wochenenden oder in den Ferienzeiten im Haushalt der Familie befinden, können ein anteiliges Pflegegeld nach § 37 SGB XI beziehen. Diese müssen wie alle Kombinationsleistungsempfänger keinen Beratungseinsatz nachweisen.
(3) Die Vertragsparteien nach § 113 SGB XI haben am 29.05.2018 – zuletzt geändert am 21.05.2019 -Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI beschlossen (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__for-mulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/2019_08_13_Pflege_Emp-fehlungen_QS_37Abs.5_21_05_2019.pdf).
Die Beratung ist an den jeweiligen individuellen Pflege- und Betreuungsbedarfen auszurichten. Daher soll sie je nach dem Bedarf der Pflegebedürftigen Hinweise zu Problemlagen im Zusammenhang mit körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten geben. Die Probleme der täglichen Pflege sollen erörtert und den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen/Lebenspartnern bzw. Pflegepersonen konkrete Vorschläge unterbreitet werden. Die Beratungsbesuche sollen auch Kenntnis über weitergehende Beratungs- und Schulungsmöglichkeiten vermitteln. Es soll aktiv auf die Möglichkeit der Auskunfts-, Beratungs- und Informationsangebote des für den Pflegebedürftigen zuständigen Pflegestützpunktes und auf die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI sowie der unentgeltlichen Inanspruchnahme von Pflegekursen nach § 45 SGB XI, auch in der eigenen Häuslichkeit, hingewiesen werden.
Die Informationen aus diesen Beratungseinsätzen sollen dazu beitragen, dass alle an der Pflege Beteiligten (insbesondere Pflegekasse, Krankenkasse, Träger der Sozialhilfe, aber auch Angehörige/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen) im Rahmen eines Case-Managements ihre Möglichkeiten zur Verbesserung der individuellen Pflegesituation umfassend ausschöpfen. Nur bei konsequenter Ausschöpfung dieser Möglichkeiten kann die Pflege im häuslichen Bereich entsprechend der Zielsetzung des Pflegeversicherungsgesetzes länger erhalten bleiben.
(1) Mit der Durchführung des Beratungseinsatzes kann der Pflegebedürftige einen zugelassenen Pflegedienst seiner Wahl beauftragen. Es sollte empfohlen werden, für die Durchführung der Beratungseinsätze jeweils denselben Pflegedienst zu beauftragen. Somit kann der Pflegedienst sicherstellen, dass der Beratungsbesuch möglichst auf Dauer von derselben Pflegefachkraft durchgeführt wird. Damit wird einerseits die Vertrauensbildung gefestigt und andererseits die Kontinuität und Effektivität der unterstützenden Beratung gewährleistet.
Der Beratungseinsatz kann auch bei einer von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannten Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz in Anspruch genommen werden. Mit diesen Anerkennungen soll das Beratungsangebot im Interesse der Pflegebedürftigen erweitert werden. Ebenfalls kann eine Beratungsperson der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweist, mit dem Beratungseinsatz beauftragt werden.
Kann vor Ort die Beratung durch zugelassene Pflegeeinrichtungen oder von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstellen nicht gewährleistet werden, kann der Beratungseinsatz auch bei einer von der Pflegekasse beauftragten, jedoch nicht bei ihr angestellten Pflegefachkraft, abgerufen werden. Dies kann auch der Fall sein, wenn aufgrund der vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beratungsbesuch durch einen zugelassenen Pflegedienst aufgrund der erforderlichen Qualifikation der Pflegefachkraft nicht möglich ist. Im Hinblick auf den mit hohen physischen und psychischen Belastungen verbundenen Pflegealltag sollte insbesondere bei demenziell erkrankten Pflegebedürftigen der Beratungseinsatz durch Pflegefachkräfte mit gerontopsychiatrischer Zusatzausbildung erfolgen.
Sofern die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI in Anspruch genommen wird und der Pflegeberater mit der persönlichen Pflegesituation des Pflegebedürftigen aufgrund einer in der häuslichen Umgebung durchgeführten Beratung vertraut ist, kann auf Wunsch des Pflegebedürftigen auch der Pflegeberater die vorgeschriebenen Beratungseinsätze durchführen und bescheinigen.
(2) Die Beratungseinsätze sind in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen durchzuführen. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in dem der Pflegebedürftige aufgenommen wurde. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person kann der Beratungsbesuch im Zeitraum vom 01.07.2022 bis einschließlich 30.06.2024 per Videokonfe- renz erfolgen. Hierbei ist zu beachten, dass dies nur für jeden zweiten Beratungseinsatz gilt. Der erstmalige Beratungsbesuch muss in jedem Fall in Form einer persönlichen Begegnung vor Ort in der eigenen Häuslichkeit erfolgen. Bei der Durchführung der Videokonferenz sind die nach § 365 Abs. 1 Satz 1 SGB V vereinbarten Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunden einzuhalten. Es dürfen folglich nur Videodienstanbieter im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach SGB V genutzt werden.
(3) Der Pflegedienst, die beauftragte Pflegefachkraft und die anerkannte Beratungsstelle sowie die Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften haben die bei dem Beratungseinsatz gewonnenen Erkenntnisse an die Pflegekasse des Pflegebedürftigen weiterzuleiten. Bei Beihilfeberechtigten erfolgt dies auch an die Beihilfefestsetzungsstelle. Die Mitteilung an die Pflegekasse ist nur mit Einverständnis des Pflegebedürftigen zulässig.
Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse. In diesem Fall hat die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen eine Pflegeberatung nach § 7a SGB XI anzubieten und kann, sofern eine Beratung in Anspruch genommen wird, etwaige Anpassungen der Leistungen mit dem Pflegebedürftigen erörtern und ggf. einleiten.
Liegt eine akute Gefahrensituation (Gefahr im Verzug) vor, erfolgt die Weitergabe der Information, dass die Pflege nicht sichergestellt ist, auch ohne Einwilligung des Pflegebedürftigen. Eine akute Gefahrensituation liegt vor, wenn nach Einschätzung der Beratungsperson ein unmittelbarer Schaden für Leib oder Leben des Pflegebedürftigen droht, weshalb ein sofortiges Einschreiten notwendig erscheint. Unabhängig von der Weitergabe der Information an die Pflegekasse, hat die Beratungsperson in diesen Fällen unverzüglich einen Notdienst (Krankenwagen, Feuerwehr oder Polizei) zu benachrichtigen.
Zur Verfahrenserleichterung stellt der GKV-Spitzenverband den Pflegediensten, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht, sowie den anerkannten Beratungsstellen und den Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften ein einheitliches Formular zur Verfügung. Darin ist im Sinne einer Einsatzdokumentation darzustellen, welche Vorschläge den Pflegebedürftigen und den/dem pflegenden Angehörigen/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen zur Optimierung der Pflegesituation gemacht werden. Diese Einsatzdokumentation erlaubt es der Pflegekasse hinreichend Rückschlüsse für weitere Schritte im Einzelfall zu ziehen, z. B. ein ausführliches Beratungsgespräch im Hinblick auf die Inanspruchnahme anderer Leistungen. Insbesondere kommen folgende Maßnahmen in Betracht:
Die Anforderungen an die Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekassen und privaten Ver- sicherungsunternehmen hat der GKV-Spitzenverband und der Verband der Privaten Kranken- versicherung e. V. in Richtlinien beschlossen (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/20201218_Pflege_RiLi_37_Abs5a_SGB_XI.pdf)
(4) Die Vertrags-Pflegeeinrichtung, die beauftragte Pflegefachkraft oder die anerkannte Beratungsstelle sowie die Beratungsperson der kommunalen Gebietskörperschaft rechnen die Kosten des Beratungseinsatzes direkt mit der Pflegekasse ab. Dies gilt auch für Beratungseinsätze bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 sowie für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch nehmen.
(5) Die Höhe der Vergütung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragten Pflegekraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften seit 01.01.2019 unter Berücksichtigung der ambulanten Vergütungsregelungen nach § 89 Abs. 1 und 3 SGB XI mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft.
(6) Die Höhe der Vergütung der Beratungen durch zugelassene Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften werden ab dem Jahr 2020 durch die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der mit den Pflegediensten oder von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkräften vereinbarten Vergütungssätze mit Wirkung für alle Pflegekassen und privaten Versicherungsunternehmen jeweils für die Dauer eines Jahres festgelegt. Bis zum Zeitpunkt der Festlegung der Vergütungshöhen gelten für die anerkannten Beratungsstellen und Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften die bis zum 31.12.2018 geltenden gesetzlichen Vergütungssätze (vgl. § 146 Abs. 1 SGB XI). Demnach beträgt die Höhe der Vergütung für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 und 3 bis zu 23,00 EUR und in den Pflegegraden 4 und 5 bis zu 33,00 EUR. Diese Regelung gilt entsprechend für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die ambulante Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI beziehen und den Beratungseinsatz nicht verpflichtend in Anspruch nehmen. Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können bis zu 23,00 EUR vergütet werden. Für Beihilfeberechtigte gilt § 28 Abs. 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 28 SGB XI). Bei den im Gesetz vorgesehenen Vergütungsbeträgen handelt es sich nicht um Fest-, sondern um Höchstbeträge. Mit der Vergütung sind alle Kosten (z. B. Fahrkosten-/Hausbesuchspauschalen) abgegolten, d. h. über diese Vergütung hinaus können keine zusätzlichen Kosten – weder gegenüber dem Pflegebedürftigen noch der Pflegekasse – berechnet werden.
(1) Die Inanspruchnahme der verpflichtenden Beratungseinsätze ist gegenüber der Pflegekasse nachzuweisen. Sofern Pflegeberater eine qualifizierte Beratung im vorgenannten Sinne halb- bzw. vierteljährlich in der häuslichen Umgebung durchgeführt haben, gilt die Beratung als durchgeführt und der Nachweis als erbracht. Weist der Pflegebedürftige den Beratungseinsatz nicht nach, ist das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen. Als angemessen ist eine Kürzung des Pflegegeldes von 50 v. H. anzusehen. Hierbei ist die Situation im Einzelfall zu berücksichtigen.
(2) Der Beratungseinsatz ist der Pflegekasse von Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 und 3 in halbjährlichen und von Pflegebedürftigen der Pflegerade 4 und 5 in vierteljährlichen Abständen nachzuweisen. Aus verwaltungspraktikablen Gründen bietet sich bei der Nachweispflicht das Kalenderhalbjahr bzw. -vierteljahr an. Danach besteht die Nachweispflicht des Pflegebedürftigen jeweils für die Zeit vom 01.01. bis 30.06. und vom 01.07. bis 31.12. bzw. vom 01.01. bis 31.03., vom 01.04. bis 30.06., vom 01.07. bis 30.09. und vom 01.10. bis 31.12. Hierauf wird bereits im Bewilligungsbescheid aufmerksam gemacht. Insofern handelt es sich bei der 3- bzw. 6-Monats-Frist um eine starre – sich aneinander unmittelbar anschließende – Frist. Auch ein verspätet geführter Nachweis löst keine neue Frist aus.
|
Beispiel 1 Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15.03. - Pflegegrad 2 - Ergebnis: Der Halbjahreszeitraum, innerhalb dessen ein Nachweis zu führen ist, läuft vom 01.07. bis 31.12. Der neue 6-Monats-Zeitraum beginnt am 01.01. und endet am 30.06. des Folgejahres. |
(3) Sofern der Nachweis nicht rechtzeitig der Pflegekasse vorliegt, ist das Pflegegeld angemessen (bis zu 50 v. H.) zu kürzen. Hierüber wird der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert.
Die Kürzung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.
|
Beispiel 2 Pflegegeldbewilligung erfolgt mit Bescheid vom 15.03. - Pflegegrad 2 - Der Halbjahreszeitraum läuft vom 01.07. bis 31.12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht. Ergebnis: Der Pflegebedürftige erhält in den ersten Tagen des Monats Januar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 01.02. des Folgejahres. Gleichzeitig wird er über die Anschlussfrist vom 01.01. bis 30.06. des Folgejahres informiert. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 01.07. bis 31.12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Kürzung des Pflegegeldes. |
(4) Da die Vertrags-Pflegeeinrichtung das Nachweisformular für den Beratungseinsatz in der Regel der monatlichen Abrechnung beifügt, wird es in Einzelfällen nicht ausgeschlossen werden können, dass der Pflegebedürftige den Einsatz unmittelbar am Fristende abruft und der Nachweis zum Teil erst Wochen später mit der allgemeinen Abrechnung bzw. Anforderung des Betrages durch die Vertrags-Pflegeeinrichtung bei der Pflegekasse eingeht. Um diese Probleme zu vermeiden, kann die Frist für den Zeitpunkt der Kürzung bzw. des Versagens um einen Monat verlängert werden.
|
Beispiel 3 - Pflegegrad 3 - Der Halbjahreszeitraum läuft vom 01.07. bis 31.12.. Eine Nachweisführung erfolgt nicht. Ergebnis: Der Pflegebedürftige erhält in den ersten Tagen des Monats Februar des Folgejahres die Mitteilung über die beabsichtigte Pflegegeldkürzung zum 01.03. des Folgejahres. |
Kommt es während der veranlassten Pflegegeldkürzung zur Nachweisführung, wird die volle Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.
(5) Wird der Nachweis trotz erfolgter Pflegegeldkürzung auch im zweiten 3- bzw. 6-Monats-Zeitraum nicht erbracht, handelt es sich um einen "Wiederholungsfall". Dies hat zur Folge, dass die Pflegegeldzahlung zu beenden ist. Hierüber wird der Pflegebedürftige unmittelbar nach Ablauf der zweiten 3- bzw. 6-Monats-Frist informiert. Die Pflegegeldeinstellung erfolgt ab dem 1. des auf die Mitteilung der Pflegekasse folgenden Monats.
|
Beispiel 4 - Pflegegrad 4 - 1. Vierteljahreszeitraum läuft vom 01.07. bis 30.09. Eine Nachweisführung erfolgt nicht. Am 04.10. erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldkürzung ab 01.11. 2. Vierteljahreszeitraum läuft vom 01.10. bis 31.12. Eine Nachweisführung erfolgt nicht. Am 03.01. des Folgejahres erfolgt die Mitteilung an den Pflegebedürftigen über die Pflegegeldeinstellung zum 01.02. des Folgejahres. Wird der Nachweis für den Zeitraum vom 01.10. bis 31.12. im Monat Januar des Folgejahres erbracht, erfolgt keine Einstellung des Pflegegeldes. |
‚
Kommt es nach veranlasster Pflegegeldeinstellung zur Nachweisführung, wird die Pflegegeldzahlung ab dem Tag, an dem der Beratungseinsatz durchgeführt wurde, wieder aufgenommen.
In diesem Fall wird eine neue 3- bzw. 6-Monats-Frist in Gang gesetzt.
|
Beispiel 5 Ergebnis: Wiederaufnahme der Pflegegeldzahlung ab dem 14.02. des Folgejahres. Die Frist innerhalb derer erneut ein Beratungseinsatz nachgewiesen werden muss, läuft vom 01.04. bis 30.06. des Folgejahres. |