(1) Der Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI. Dies gilt unabhängig davon, ob die Ersatzpflegeperson aus Deutschland heraus mitreist oder sich vor Ort befindet (z. B. in Spanien lebende Großeltern) und ob sie mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt. Die Leistungen nach § 39 SGB XI können auch von professionellen Pflegekräften bei vorübergehenden Auslandsaufenthalt erbracht werden (Urteil des BSG vom 20.04.2016, Az.: B 3 P 4/14 R). Diese Regelung gilt weltweit. Auch der Leistungsbetrag nach § 39 Abs. 2 SGB XI kann im Rahmen des vorübergehenden Auslandsaufenthalts in Anspruch genommen werden.
Bei Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht. Diese Regelung hat insbesondere bei Aufenthalten, die über sechs Wochen hinausgehen, Bedeutung.
(2) Näheres zu den Anspruchsvoraussetzungen zu den Leistungen nach dem SGB XI bei Auslandsaufenthalt ist dem als Anlage 2 beigefügten Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes, Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt zu entnehmen.
(3) In analoger Anwendung des § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange Versicherte sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a StPO einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird.
(1) Wie in § 13 Abs. 1 SGB XI bereits normiert, sind die Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI konkretisiert dies dahingehend, dass der Leistungsanspruch nach dem SGB XI in Höhe der Entschädigungsleistungen ruht. Zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI führen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit
(2) Das Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI wegen Bezugs von Entschädigungsleistungen tritt nur in Höhe der bezogenen Entschädigungsleistungen ein. Hiermit soll eine Überversorgung durch Doppelleistungen vermieden werden, da die beiden in Betracht kommenden Leistungen im Wesentlichen dem gleichen Zweck dienen und zeitgleich bezogen bzw. beansprucht werden können.
Die nachfolgenden Ausführungen sind auch auf die anderen Entschädigungsleistungen nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung, aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht oder aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung anzuwenden.
Ergibt sich aus dem Antrag, dass die Pflegebedürftigkeit zumindest überwiegend aufgrund einer anerkannten Schädigung besteht, der Berechtigte vom Versorgungsamt aber keine oder nur eine geringe Pflegezulage nach § 35 BVG erhält, leitet die Pflegekasse die Unterlagen an das örtlich zuständige Versorgungsamt weiter, da der bei der Pflegekasse gestellte
Antrag im Sinne des § 16 Abs. 2 Satz 1 SGB I die Zahlung oder Erhöhung einer Pflegezulage nach § 35 BVG begründet. Der Antrag auf Pflegezulage nach § 35 BVG gilt dann nach § 16 Abs. 2 Satz 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der Pflegekasse eingegangen ist.
Ist der Leistungsanspruch nach den §§ 36 bis 43b und 45b SGB XI höher, ist der Differenzbetrag von der Pflegekasse zu erbringen (vgl. Ziffer 3 Abs. 4 zu § 38 SGB XI).
(3) Die Ruhensbestimmungen des § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI gelten nicht in Bezug auf die (nachrangigen) Leistungen der Kriegsopferfürsorge (z. B. die Hilfe zur Pflege nach § 26c BVG, Wohnungshilfe nach § 27c BVG).
In § 35 BVG sind die Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI), teilstationärer Pflege (§ 41 SGB XI) oder Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) nicht ausdrücklich genannt. Allerdings bestimmt § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG, dass die Pflegezulage für jeweils höchstens sechs Wochen entsprechend zu erhöhen ist, wenn vorübergehend Kosten für fremde Hilfe entstehen. Hierbei wird eine Begrenzung auf die Höchstdauer der Kostenübernahme bei Verhinderung der Pflegeperson vorgenommen, und nicht auf eine Mindestdauer (z. B. stunden- oder tageweise) abgestellt. § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG nennt die Krankheit nur "insbesondere" als konkreten Grund für die vorübergehende Verhinderung der Pflegeperson. Die nicht ausdrücklich genannten Gründe wie Urlaub oder andere vergleichbare Gründe sind in ihrer rechtlichen Wirkung der Krankheit jedoch gleichzustellen. Dies kann auch im Einzelfall für eine stundenweise Abwesenheit der Pflegeperson (z. B. für einen Arztbesuch) gelten. Die Versorgungsämter übernehmen die anfallenden Kosten in voller Höhe nach § 35 Abs. 2 Satz 4 BVG. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, wenn die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die einmalige jährliche Leistung nach § 39 SGB XI und/oder § 42 SGB XI höher sind als die Pflegeleistungen nach § 35 BVG. Wird der Leistungsrahmen der Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) bereits bei einer einmaligen Inanspruchnahme (fiktiv) ausgeschöpft, ist ein Vergleichszeitraum zugrunde zu legen.
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Beispiel 1 Pflegegeld in Höhe des Pflegegrades 3 und Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 01.07.2021) in Höhe von 832,00 EUR In dem Zeitraum vom 19.05.2022 bis 12.06.2022 (25 Kalendertage) wird in einer stationären Pflegeeinrichtung Verhinderungspflege erbracht. Hierfür stellt die stationäre Pflegeeinrichtung für 25 Tage Verhinderungspflege (= pflegebedingte Aufwendungen) einen Betrag in Höhe von 1.566,75 EUR in Rechnung. Ergebnis: Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht vom 01.05.2022 bis 19.05.2022 (19 Tage) und vom 12.06.2022 bis 30.06.2022 (19 Tage) in Höhe von 690,33 EUR (545,00 EUR x 19 : 30 x 2). In der Zeit vom 20.05.2022 bis 11.06.2022 (23 Kalendertage) besteht während der Verhinde- rungspflege ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld in Höhe von 208,92 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 23 : 30). Das Pflegegeld in Höhe von insgesamt 899,25 EUR (690,33 EUR + 208,92 EUR) plus der Anspruch auf die Verhinderungspflege in Höhe von 1.566,75 EUR (= 2.502,34 EUR) sind der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 4 BVG für den Zeitraum vom 01.05.2022 bis 30.06.2022 in Höhe von 3.230,75 EUR (832,00 EUR x 2 + 1.566,75 EUR) gegenüber zu stel- len. Da die Pflegezulage nach § 35 BVG höher ist als nach dem SGB XI, kann der Pflegebe- dürftige keine Leistungen gegenüber seiner Pflegekasse beanspruchen. Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI wurde nicht in Anspruch genommen. |
Sofern die Pflege längerfristig in einer teilstationären Einrichtung (§ 41 SGB XI) sichergestellt werden kann, ist in einem solchen Fall die Regelung des § 35 Abs. 2 Satz 1 BVG anzuwenden, da diese Vorschrift keineswegs nur auf häusliche Pflege abstellt.
Beispiel 2 Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 nimmt im Jahr 2022 die Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI jeweils monatlich in gleicher Höhe in Anspruch. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe IV (Stand 01.07.2021) in Höhe von 1.068,00 EUR.
Ergebnis: Die Pflegesachleistung sowie die Leistungen der Tages- und Nachtpflege (16.956,00 EUR) sind der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 und 2 Satz 4 BVG (12.816,00 EUR) für den Zeitraum vom 01.01.2022 bis 31.12.2022 gegenüber zustellen. Da die Leistungen nach dem SGB XI höher sind als die Pflegezulage nach § 35 BVG, kann der Pflegebedürftige die Differenz in Höhe von 4.140,00 EUR (16.956,00 EUR – 12.816,00 EUR) von seiner Pflegekasse bean- spruchen. Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI wurde nicht in Anspruch genommen. |
Da die Pflegezulage nach § 35 BVG auch die Betreuung des Pflegebedürftigen umfasst, ruhen grundsätzlich die Leistungen nach § 45b SGB XI. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, soweit die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die Leistung nach § 45b SGB XI im Kalenderjahr höher sind als die Pflegeleistungen nach § 35 BVG (vgl. auch Ziffer 5 zu § 13 SGB XI). Dies bedeutet, sofern die gesamten Leistungen nach dem SGB XI der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegen, kann die Differenz ausgezahlt werden.
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Beispiel 3 Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 nimmt im Jahr 2022 die Sachleistungen nach § 36 SGB XI und § 45b SGB XI in Anspruch.
Ergebnis: Da die Leistungen nach dem SGB XI höher sind als die Pflegezulage nach § 35 BVG kann der Pflegebedürftige die Differenz in Höhe von 5.040,00 EUR (17.856,00 EUR – 12.816,00 EUR) von seiner Pflegekasse beanspruchen. |
Ändert sich die Höhe der gewährten Entschädigungsleistungen, z. B. aufgrund einer Anpassung der Pflegezulage (Dynamisierung oder der Zuordnung des Pflegebedürftigen zu einer anderen Pflegestufe nach § 35 BVG), ist der Vergleich der Leistungen nach dem SGB XI mit der Pflegezulage nach § 35 BVG neu zu berechnen. Dies gilt sinngemäß auch im Falle einer Änderung der Leistungsansprüche des Pflegebedürftigen nach dem SGB XI. Bei der Neuberechnung wird auf das gesamte Kalenderjahr abgestellt.
Vom Ruhen ausgenommen bleibt in solchen Fällen regelmäßig der Anspruch der Pflegeperson auf die Entrichtung von Beiträgen zur gesetzlichen RV und zur Arbeitsförderung nach §
44 SGB XI, da entsprechende Beitragsleistungen an die RV und die Bundesagentur für Arbeit im Entschädigungsrecht nicht vorgesehen sind. Sollte der Pflegekasse bekannt werden, dass Pflegegeld nach § 44 SGB VII gezahlt wird bzw. sich die Pflegeperson an die Pflegekasse wendet, so ist dies wie ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI zu werten. Die Pflegekasse hat somit zur Feststellung des Pflegegrades und zur Überprüfung des Pflegeaufwandes der Pflegeperson den MD oder den von ihr beauftragten Gutachter einzuschalten. Unberührt bleibt auch der Anspruch auf die Leistungen nach §
45 SGB XI.
Werden die Kosten einer vollstationären Dauerpflege nach § 35 Abs. 6 BVG übernommen, so schließt dies neben den Aufwendungen für die notwendige Pflege auch die Kosten der Unter- kunft und Verpflegung sowie der Betreuung des Beschädigten ein. Für Beschädigte erstreckt sich die Kostenübernahme nach § 35 Abs. 6 BVG außerdem auf den Vergütungszuschlag für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung im Sinne des § 84 Abs. 8 SGB XI sowie für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal im Sinne des § 84 Abs. 9 SGB XI. Von daher kommt die Zahlung eines Vergütungszuschlages nach § 84 Abs. 8 und 9 SGB XI durch die Pflegekassen in diesen Fällen nicht in Betracht. Zudem können Pflegebedürftige keine Leistungsansprüche gegenüber der Pflegekasse begründen, wenn sie nach § 56 Abs. 4 SGB XI beitragsfrei sind.
Sofern Beschädigte, die sich auf Dauer in einer vollstationären Pflegeeinrichtung aufhalten, eine Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG erhalten, ist eine Vergleichsberechnung der Leis- tungsansprüche nach dem BVG und dem SGB XI analog dem Beispiel 3 zu Ziffer 2.2 vorzu- nehmen. Dabei ist neben den Leistungen nach § 43 SGB XI auch der Vergütungszuschlag nach § 84 Abs. 8 und 9 SGB XI zu berücksichtigen.
(1) Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder Vorsorge (z. B. der gesetzlichen KV oder RV) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege nach den §§ 36 bis 38, 39 und 40 SGB XI grundsätzlich insoweit, als der Pflegebedürftige die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln durch den jeweils zuständigen Leistungsträger bzw. von der stationären Einrichtung bereits erhält (Ausnahme: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 SGB XI mangels eines adäquaten Leistungsanspruchs gegenüber der GKV nicht). Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI.
(2) Bei Durchführung einer
erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI. Der ungekürzte Anspruch auf das Pflegegeld ist auch dann auf die Dauer von insgesamt bis zu vier Wochen begrenzt (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI und Ziffer 3 zu § 38 SGB XI), sofern häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V direkt im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung bzw. stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Anspruch genommen wird. Damit wird der in diesen Fallgestaltungen häufig, insbesondere bei behinderten Kindern oder bei altersverwirrten Menschen, fortbestehenden Pflegebereitschaft der häuslich Pflegenden Rechnung getragen.
Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation/Vorsorge festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich der Pflegebedürftige wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet.
(3) Die zeitliche Beschränkung der Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V entfällt nach § 34 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte (Assistenzkräfte) sicherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII Anwendung findet. Ziel der Regelung ist es, pflegebedürftigen Menschen auch im Interesse der von ihnen im sogenannten Arbeitgebermodell beschäftigten Pflegekräften Planungssicherheit hinsichtlich des Bestandes des Beschäftigungsverhältnisses bei Erkrankung der Pflegebedürftigen zu geben.
Voraussetzung für die Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI oder des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI ist neben den in § 34 Abs. 2 Satz 2 1. Halbsatz SGB XI genannten Voraussetzungen die Anwendbarkeit von § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII. Die Verweisung von Pflegebedürftigen auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem SGB XI durch den Träger der Sozialhilfe wird durch § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII ausgeschlossen, wenn diese ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte Pflegekräfte sicherstellen. Er ist nur anwendbar, wenn der Sozialhilfeträger bei Sicherstellung der Pflege im Rahmen eines Arbeitgebermodells gem. § 64f Abs. 3 SGB XII an den Kosten beteiligt ist. Werden die Kosten des sogenannten Arbeitgebermodells ganz oder teilweise von der Sozialhilfe getragen (§ 64f Abs. 3 SGB XII), besteht nicht nur ein Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes (§ 34 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI), sondern auch der Anspruch auf Leistungen zur häuslichen Pflege gegen den Sozialhilfeträger fort (§ 63b Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 SGB XII). Der Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes besteht nur, sofern § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII Anwendung findet. Pflegebedürftige, die zur Sicherstellung der Pflege im Rahmen eines Arbeitgebermodells keine Leistungen des Sozialhilfeträgers nach § 64f Abs. 3 SGB XII beziehen, haben keinen Anspruch auf Weiterzahlung des Pflegegeldes nach § 34 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz SGB XI.
(4) Der Bezug häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V (Behandlungspflege) führt nicht zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI (vgl. Ziffer 2 zu § 13 SGB XI). Ferner schließt die Ruhensvorschrift nicht aus, dass einem Pflegebedürftigen, der sich noch im Krankenhaus befindet, bereits vor seiner Entlassung z. B. ein Pflegebett in der häuslichen Umgebung aufgestellt wird (§ 40 SGB XI). Auch eine Teilnahme der künftigen Pflegeperson an einem Pflegekurs zu Lasten der Pflegekasse ist nicht ausgeschlossen (§ 45 SGB XI).
(5) Zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 38 und 39 SGB XI bei Bezug von Haushaltshilfe wird auf die Hinweise in Ziffer 2 zu § 13 SGB XI verwiesen.